病歷書寫是培養醫務工作者業務能力和科學態度的重要途徑之一。病歷是寫的質量不僅僅直接關系到每個患者的診斷、治療和預后、也是教學、科研的寶貴資料，對醫院的科學管理，促進醫學的發展也起到很大作用，有時也是判斷法律責任等工作的重要客觀依據。因此，必須予以足夠的重視。 基本要求
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條，病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
口腔科病歷的規范書寫
1．一般資料及病史
(一）常規資料
包括姓名、性別、年齡、民族、職業、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關系。
(二) 主訴
是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。用患者的語言，簡明扼要地記錄。著重寫清患病部位、癥狀、發病時間等。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個月”。一般不超過20字。
涉及到時間的數字，用阿拉伯數字記錄。
（三） 現病史
是病史中的主體部分，它記述從發病到就診前的詳細過程，即發生、發展、演變和治療情況。
應包括：
1 發病情況、起病日期、有關發病因素等。
2 病情演變，是否經過治療，治療的方式和療效（應盡可能列舉應用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。
3 目前主要癥狀和問題。
4 與本病有鑒別意義的表現。
現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。涉及到時間的數字，用中文漢字書寫。
（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患疾病。
主要了解與目前疾病的診斷與治療有關的既往情況。應特別注意有無系統病史、損傷史、手術史、急慢性傳染病史、藥物不良反應及過敏史和重要藥物使用史的描述。例如：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發生過敏性休克”等。
（五） 家族史家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。
（六）口腔檢查
應詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況（用醫學術語，不得使用俗語），應分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。
（2）形態、數目、色澤及位置注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。
（3）牙體情況 有無缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應、探痛、叩痛及松動度等。必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。
（4）修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。
（5）咬合關系 記錄正常、反、鎖、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（6）缺牙情況缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。
2.牙齦
（1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜
注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。
4.舌
注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.腭注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。
6.涎腺及其導管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部檢查
觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。
10.顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。
（三）X線及其他檢查
1. X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、范圍（mm×mm）、邊界、形狀、密度等。
阻生齒位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內阻生或骨組織內阻生，與神經管或上頜竇的關系等。
方向：包括近中、遠中、垂直、水平、倒置阻生等。
2.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。
3.CT及MRI檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。
（四）檢驗
門診患者
（1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數及分類計數。
（2）門診須行手術的患者，根據過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血壓等。
（3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規檢查。
（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。
（5）診斷 把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在后面，若診斷不明確可記錄“印象”或“待診”。
（6）治療計劃 根據患者整體情況區分輕重緩急，做出全面的治療計劃。
（7）治療過程記錄 包括上次治療情況，治療效果與反應，治療項目，配合治療使用的藥物及醫囑。
（8）簽名 醫生應簽全名于處方的右下方，實習醫生還應請指導教師簽名。
補充
1，日期書寫應按年-月-日順序，用阿拉伯數字書寫。
2，牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時針方向分為四區，乳牙用羅馬數字表示，恒牙用阿拉伯數字表示。
3，簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》之規定。
4，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5，檢查記錄要有順序。先主訴牙，后其他牙。 單顆牙在描述的時候也要右順序，從外到內，從近中到遠中，從頰側到舌側。
6，復診的病歷 主訴主要是記錄患者上次治療處理后的感覺。檢查（封藥情況、藥棉有無異味、滲出等），治療記錄。
7，溫度測試結果判讀 正常：熱側無異常。 無反應：熱側無反應。
敏感：熱側引起疼痛, 一過性。 疼痛：熱側引起疼痛,持續。
遲緩性疼痛：熱側引起疼痛, 遲緩性。
8 ，張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內。
9，叩診垂直叩診----根尖周膜的炎癥狀況 ·側方叩診----根側周膜的炎癥狀況
叩痛記錄叩痛(-)----正常(與對照牙相同)
叩痛(±)----不適 叩痛(+)----重叩輕痛
叩痛(++)----(+)～(+++)之間 叩痛(+++)----輕叩重痛
注意：必須與對照牙比較(選擇遠離患牙區的正常牙作對照)
10，探針為文字性記錄，探針無(+-)記錄。
11，牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為Ⅰ度，頰舌向及近遠中向松動為Ⅱ度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為Ⅲ度。
來源：口腔之家
