小細胞癌（Small cell carcinoma）是一種未分化癌，屬于惡性程度較高的上皮性腫瘤，常發(fā)生在肺部，而發(fā)生在唾液腺的小細胞癌（Small cell carcinoma of the salivary glands）較為罕見，在所有唾液腺腫瘤中的比例小于1%，國內(nèi)報道較少。現(xiàn)報道兩例本科診斷的腭部及腮腺小細胞癌，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻探討唾液腺小細胞癌的病理學(xué)特點、診斷及鑒別診斷等。
1. 資料與方法
1.1 一般資料
例1患者男性，64歲。2個月前發(fā)現(xiàn)右腭部腫物，出現(xiàn)破潰2d，自覺無疼癢等不適。口內(nèi)檢查：腫物位于右硬腭中后1/3處，表面呈結(jié)節(jié)狀，無動度，觸質(zhì)較硬，大小約3 cm×2 cm×1.5 cm，腫物局部破潰見出血面。患者吞咽稍有困難但無神經(jīng)麻痹等不適。
CT檢查：右腭部見突向口腔的軟組織影，其上方上頜竇底部骨質(zhì)見少許破壞吸收影。臨床行腫物擴大切除加上頜骨部分切除術(shù)。
例2患者男性，58歲，發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)腫物2個月，近期生長加速，自感疼痛，且有張口受限感。臨床檢查：腫物位于右腮腺區(qū)耳屏前下方，卵圓形，未觸及明顯邊界，質(zhì)地較硬，不活動，大小約2.5 cm×2 cm×1 cm，開口度2指。頸部可觸及一腫大的淋巴結(jié)，不活動，大小1.5 cm×1 cm×0.8 cm。
B超檢查，腮腺淺葉區(qū)見一實性占位，大小2 cm×2 cm×1 cm，邊界不清。臨床行腮腺區(qū)腫物及腺體摘除術(shù)。
1.2 方法
標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，組織脫水，石蠟包埋，4μm切片，常規(guī)HE染色，免疫組化采用SP兩步法，所用一抗NSE、CD56、CgA、Syn、S-100、actin、calponin、p63均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。
2. 結(jié)果
2.1 巨檢
例1區(qū)域截斷之上頜骨一段并附著黏膜軟組織腫物一塊，總體積5 cm×4 cm×3 cm。局部見一腫物突出黏膜表面，腫物表面見0.8 cm×0.5 cm大小的破潰。剖開見腫物大小3 cm×2 cm×1 cm，呈灰白色，實性，質(zhì)硬，有多個小出血灶，無包膜，腫物鄰近骨組織有吸收破壞。
例2腺體及腫物組織一塊，剖開見腫物灰白色，實性，質(zhì)較硬，見出血點，腫物與周圍腺體邊界不清，大小2.3 cm×2 cm×1 cm。
2.2 鏡檢
由成片、條索、巢狀排列的腫瘤細胞構(gòu)成，間質(zhì)多少不等，部分區(qū)域以黏液樣的灰藍色基質(zhì)為背景。腫瘤細胞大小略大于淋巴細胞，圓形，橢圓形，少量嗜酸性胞質(zhì)，胞核角形、不規(guī)則形，核染色質(zhì)分部較均勻，無核仁或核仁不明顯，核分裂多見，腫瘤侵及周圍正常組織中。
2.3 免疫組化染色結(jié)果
腫瘤細胞表達NSE，CD56，不表達CgA，Syn，S-100，actin，calponin，p63。結(jié)合HE染色病理診斷為：小細胞癌。
3. 討論
3.1 臨床特點
小細胞癌常發(fā)生在肺部，也可見于子宮頸、食管、輸尿管等部位，而原發(fā)于唾液腺中的小細胞癌較罕見。該腫瘤最好發(fā)于腮腺。患者年齡為54~56歲，男性好發(fā)。診斷后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者要早于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且超過50%。經(jīng)文獻檢索，國外學(xué)者已報道的大唾液腺小細胞癌僅為60多例，國內(nèi)查有3篇腮腺小細胞癌的病例報道。本文報道的其中1例發(fā)生在腭部小涎腺，此處國內(nèi)外均報道較少。
3.2 病理特征
腫物質(zhì)地較硬，無包膜，生長方式具有侵襲性，表現(xiàn)為血管和周圍神經(jīng)浸潤。剖面實性，灰白色，可伴有出血、壞死。鏡下，腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，界限不清，大小通常為成熟小淋巴細胞的1.5~3倍，細胞核呈圓形或橢圓形，胞漿少。無核仁或核仁不明顯，有絲分裂象多見。腫瘤細胞排列成片狀、條索、或不規(guī)則間變的細胞巢。細胞巢外層細胞排列可呈柵欄狀。偶見玫瑰花樣結(jié)構(gòu)和灶性導(dǎo)管樣分化，局部區(qū)域可呈鱗狀分化。常見腫瘤細胞廣泛壞死。
有學(xué)者應(yīng)用免疫組化對15例大唾液腺小細胞癌研究顯示：腫瘤細胞除了均表達NSE（+）外，還至少表達一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志，如神經(jīng)細胞粘附分子CD56、嗜鉻素CgA、突觸素Syn、神經(jīng)絲、CD57（Leu-7）。因此，鏡下形態(tài)學(xué)特點加之免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志表達可以診斷小細胞癌。
3.3 組織學(xué)來源
新的研究結(jié)果顯示，唾液腺小細胞癌中的腫瘤細胞不論電鏡下是否存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，經(jīng)免疫組化方法得出，至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記有陽性表達，而且在有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性的病例中，還可見到腺樣及鱗狀上皮樣的分化。目前認為，唾液腺的小細胞癌起源于一種多潛能的導(dǎo)管干細胞，這種干細胞可向神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、腺上皮細胞及鱗狀上皮細胞分化。
3.4 預(yù)后
唾液腺小細胞癌是高度侵襲性腫瘤，盡管唾液腺小細胞癌的轉(zhuǎn)移率沒有肺癌小細胞癌那么高，但區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率仍可高達50%，可轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)和遠處縱膈、肝、腦。大唾液腺小細胞癌5年生存率為13%~46%。有報道原發(fā)腫瘤大于5 cm、CK20陰性、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志表達弱者預(yù)后較差。遺憾的是本例中的2名患者因經(jīng)濟條件均未行進一步治療且失訪，未能獲悉其預(yù)后情況。
3.5 鑒別診斷
小細胞癌應(yīng)與其他小細胞性惡性腫瘤相鑒別，如：實性型腺樣囊性癌、淋巴瘤、小細胞型惡性黑色素瘤、原發(fā)于唾液腺以外的小細胞癌轉(zhuǎn)移癌或Merkel細胞癌。
實性型腺囊癌具有特征性的篩孔狀結(jié)構(gòu)，且肌上皮標(biāo)記為陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記為陰性。淋巴瘤CD45陽性，CK陰性；惡性黑色素瘤免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45和vimentin陽性，而CK陰性，從而可與小細胞癌鑒別。Merkel細胞癌由表皮Merkel細胞發(fā)生，因腫瘤細胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒出現(xiàn)而被稱作原發(fā)于皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。NSE、CgA表達陽性和CK20呈特征性單個、點狀陽性表達是診斷Merkel細胞癌的主要依據(jù)。肺小細胞癌轉(zhuǎn)移癌CK20陰性，有助于區(qū)分原發(fā)小細胞癌和轉(zhuǎn)移性小細胞癌。此外，大細胞未分化癌也表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化，但該腫瘤細胞直徑大于30μm，核漿比例適中，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，這些特點與小細胞癌腫瘤有明顯的差別。
來源：口腔醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)
