被檢查者： 性別： 日期： 年 月 日
2、 口腔其他情況視診所見：用“√”、牙式或文字記錄 1）、口腔頜面部情況 未見異常
異常表現：
2）、口腔軟組織情況：牙 齦： 未見異常 異常表現： 其他粘膜 未見異常 異常表現：
3）、義齒修復： 無 有（說明修復類型）
4）、牙發育異常 無 有（說明異常類型）
5）、阻生牙 無 有（說明阻生類型）
6）、其他
【口腔檢查使用說明】
叩 痛：（-）無疼痛 、（±）感覺不明確或酸痛、 （+）輕度疼痛 、
（++）疼痛介于 + —+++ 之間、 （+++）輕叩即疼痛或疼痛劇烈。 齲病分為五度：第一度，為釉質齲，破壞在釉質內，色黑浸狀、白堊狀；形 表面缺損，卡住探針；質松軟、粗糙
第二度，為牙本質淺齲，洞底在牙骨質淺層；
第三度，為牙本質深齲，洞底在牙本質深層，但未引起牙 髓及根尖病
第四度，為洞底在牙本質深層，或已穿髓，牙髓已感染或 壞死；
第五度，為殘根以及牙冠全部或絕大部分破壞，非齲所致的殘根不包括在內。
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