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首頁(yè)綜合病例 口腔健康體檢表

口腔健康體檢表

2016年09月23日15:54  人氣:-



口腔健康體檢表


日期       姓名        性別     年齡      民族   聯(lián)系方式手機(jī)或電話(huà)號(hào)碼          聯(lián)系地址


個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣

刷牙次數(shù)日期    次/天  每次刷牙時(shí)間日期    min  頻率   次/年

飯后是否漱 【 】是 【 】否   是否定期潔治  是【 】  否【 】 ◆口腔頜面檢查


1、 口腔頜面正常【 】            

2、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋(頭、頸)【 】

3、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋(鼻、頰、頜)【 】

4、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋(口角)【 】

5、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋(唇紅緣)【 】  

6、上下唇畸形 【 】

7、淋巴結(jié)腫大(頭、頸)【 】    

8、頜面部其他腫塊 【 】  

9、其他的【 】


口腔粘膜

1、無(wú) 異 常【 】  

2、口腔癌  【 】  

3、白斑    【 】

4、扁平苔廯【 】

5、潰 瘍   【 】    

6、急性壞死性齦炎【 】


位置:

1、唇紅緣 【 】

2、口 角  【 】

3、唇     【 】

4、前庭溝 【 】

5、口底   【 】

6、舌     【 】

7、硬軟腭 【 】

8、牙齦   【 】

9、其他的 【 】


牙周情況

1、健康  【 】  

2、出血  【 】  

3、牙石  【 】

4、牙周深度≤3mm 【 】 4~5mm 【 】 >6mm 【 】  

5、牙齒松動(dòng)度 Ⅰ【 】 Ⅱ   【 】 Ⅲ  【 】  

6、其他的【 】


小結(jié):                                                                              

牙齒狀況及治療需要

1、無(wú)  齲【 】

2、齲齒【 】

3、已充填無(wú)齲【 】  

4、已充填有齲【 】

5、因齲失牙【 】

6、因其他原因失牙【 】

7、因齲牙髓治療【 】

8、楔狀缺損【 】

9、因楔狀缺損牙髓治療【 】    

10、牙外傷 【 】(是否訓(xùn)練引起 【 】)

11、有修復(fù)體治療 【 】      

12、其他的 【 】


小結(jié):                                                                              

其他口腔情況

1、輕度牙頜畸形(輕度牙列擁擠或者空隙)【 】 

2、中度牙頜畸形(中度牙列擁擠或者空隙)【 】

3、重度牙頜畸形(重度牙列擁擠或者空隙,反頜,開(kāi)頜等) 【 】 

4、有顳頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等  【 】  

5、有急需處理的疼痛、感染等 【 】     

6、其他的 【 】


◆綜合結(jié)論及保健建議:



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