口腔科疾病診療常規
第一種 牙拔除術
適應癥：
齲病：嚴重廣泛的齲壞，不能修復的牙。 根尖周病：根尖周圍病變采用根管治療、根尖切除或牙再植等治療方法不能保留的牙。
牙周病：晚期牙周病、牙周骨組織已大部分破壞、極松動的牙。 隱裂牙、牙根縱裂，創傷性磨牙根橫折等無法保留的牙。 牙外傷：牙根折斷線與口腔相通者。
牙髓內吸收過多，易發生病理性折斷的牙。 埋伏牙：引起鄰近牙疼痛或壓迫吸收的牙。
阻生牙：常引起冠周炎者或易引起鄰牙破壞及牙根吸收的牙。
額外牙：致使鄰牙遲萌，牙根吸收或錯位萌出致牙列擁擠，影＜響美觀的牙。 融合牙及雙生牙：乳牙融合或雙生，影響恒牙正常萌出的牙。 滯留乳牙：影響恒牙萌出的牙。
錯位牙：致使軟組織創傷，不能用正畸治療的牙
骨折累及的牙：以頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，影響骨折正常愈合的牙。 治療需要：因正畸需要或腫瘤放療前為預防并發癥而需要拔出的牙。 禁忌癥： 心臟病：
近期有心梗病史，約六個月內。 近期心絞痛頻繁發作。
心功能三~四級，或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀。 心臟病合并高血壓，血壓≥180/110mmhg，應先控制后再拔牙。 有Ⅲ0或Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯，阿斯綜合癥史者。 高血壓：
血壓160/95mmHg為高血壓。若血壓高于180/100mmHg,則應先治療再拔牙。 2．60歲以上舒張壓持續超過100mmHg或50歲以下舒張壓持續超過90mmHg，視為高血壓。
（三）造血系統疾病：
1.貧血：血紅蛋白＜8克，紅細胞壓積＜30%，禁忌拔牙。慢性貧血，血紅蛋白在6克以下不可耐受手術。老年或動脈硬化者，血紅蛋白則應該保持在10g/dl左右才能拔牙。
（1）再生障礙性貧血若經治療以緩解但血紅蛋白＜8g/dl,則不能拔牙。
（2）巨幼細胞性貧血
（3）缺鐵性貧血
（4）溶血性貧血
2.白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：中性粒細胞＜1×109 /L,則禁忌拔牙。
3白血病。
4.惡性淋巴瘤。
5.出血性疾病：
（1）原發性血小板減少性紫癜
1）急性型：多見于兒童。
2）慢性型：80%W為青年女性，血小板50×109 /L。
（2）血友病：若必須拔牙，則要求血漿因子Ⅷ濃度提至正常的30%.
（四）糖尿病：為代謝分泌病，有遺傳傾向：
拔牙時血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下為宜。未控制而嚴重的糖尿病人，應暫緩拔牙。
接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1-2h。
糖尿病病人常抵抗力低下，易發生感染，故術后應注意預防感染。
（五）甲狀腺功能亢進癥：
靜息脈搏在100次/分以上，基礎代謝率在+20%以上，不能拔牙。 拔牙時麻藥中勿加入腎上腺素。
（六）腎臟疾病：肌酐清除率＜50%，血肌酐＞133umol/L不能拔。
（七）肝炎：
急性肝炎：暫緩拔牙。慢性肝功能明顯損害者，若凝血酶原異常者應于手術前2~3天開始給予足量維生素K及C和保肝藥物。
肝硬化代償期：可拔牙，但注意出血傾向。
（八）妊娠：妊娠期前三個月及妊娠期后三個月應禁忌，且麻藥中不加腎上腺素。
（九）月經期：禁忌拔牙。
（十）急性炎癥期：視具體情況而定。
（十一）惡性腫瘤：術區放療后3~5年內禁忌拔牙。
（十二）長期抗凝藥物治療者。
（十三）長期腎上腺皮質激素治療者。
（十四）神經精神疾患。 牙拔除術中并發癥：
軟組織損傷：牙齦撕裂，粘骨膜瓣的撕裂。 骨組織損傷：牙體慢性炎癥與骨粘連時易發生。
口腔上頜竇瘺：多發生于上頜竇較大，牙根與竇壁間僅為一層薄骨板時。
下頜骨骨折：極罕見。如阻生牙埋伏較深者，老年性骨質疏松癥；骨髓炎、囊腫、腫瘤、甲旁亢等癥在拔牙時易發生。
顳下頜關節脫位：有習慣性顳下頜關節脫位的病員多發生。 鄰牙或對頜牙損傷： 神經損傷.
斷根及牙移位：如牙冠破壞較大，死髓牙，根端彎曲肥大，根分叉過大，或安放牙鉗不當，用力不當時可發生。 術中出血：預防為主。
術前應詢問病史：1、有無出血病史，2、有無家人出血病史，3了解病員藥物使用情況。 拔牙術后并發癥 拔牙后出血： 拔牙術后感染：
拔牙后疼痛：
面頰部腫脹反應。 張口受限：
干槽癥：多見于下后牙，占58%-92%。 拔牙操作方法
術前準備：病員術前思想準備：術前耐心解釋，介紹病情及手術的必要性；術中的感覺及注意事項；術中可能發生的情況，術后注意事項。
術前檢查：
(1)全身檢查：對存在系統性疾患的病人在必要時進行。
（2）局部檢查：以明確拔哪個牙，為什么拔，現在是否拔牙時機，麻醉方法及藥物的準確選用。
調整手術體位：多采用半仰臥位。 手術區消毒：
（1）1/5000高錳酸鉀含漱口腔。
（2）麻醉區用1%碘伏消毒。 器械準備：
（1）包括拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器、刮匙。
（2）去骨翻瓣則準備手術刀、骨膜分離器、骨鑿、骨鉗、骨銼、持針器、組織鑷、組織剪、縫針、縫線。 手術步驟： 1一般牙： 消毒麻醉； 分離牙齦； 挺松牙；
放置拔牙鉗拔出病牙；
檢查清理拔牙創面，咬止血棉墊； 拔牙后醫囑、用藥。
2.阻生牙：
1）麻醉；
2）切開翻瓣；
3）去骨；
4）劈開；
5）拔出病牙；
6）檢查清理拔牙創面；
7）縫合創面，咬止血棉墊；
8）拔牙后醫囑用藥。
第二種 慢性牙髓炎
慢性牙髓炎是臨床上最常見的一種牙髓炎，臨床病狀很不典型，病因同上。
【診斷】
一·臨床表現分三型：
（一）慢性潰瘍性牙髓炎：遇冷熱刺激可發生劇烈疼痛，或食物嵌入齲洞 可引起劇烈疼痛，可查到穿髓孔。
(二)慢性增生性牙髓炎：長期遇冷熱刺激痛，去除刺激后，疼痛要持續較長時間。一般無自發痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼，叩疼，齲洞內有紅色肉芽組織。 （三）慢性閉鎖性牙髓炎：未探及穿髓孔，沒有劇烈自發疼，有時有自發性鈍疼。
遇冷熱刺激疼，去除刺激后疼痛要持續較長時間。有輕微咬合疼，叩疼。
二·輔助檢查
牙髓活力測試：反應多為遲緩性反應，或表現為遲鈍。
三·鑒別診斷
急性牙髓炎：有尖銳的自發痛，對冷熱反應強烈，對電診反應敏感。
牙髓壞死：用探針刺入髓腔內部不會引起疼痛反應，對冷熱診及電診均無反應。
【治療】
治療原則：保護患牙、行使功能。 治療方案： 干髓術： 牙髓失活；
牙髓室頂、除冠髓； 放干尸劑；
墊底、充填窩洞。
并發癥：封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。 (二)根管治療： 1、麻醉患牙；
2、除去腐質，預備牙髓治療的窩洞，揭髓室頂； 3、隔濕、消毒； 4、拔髓、預備根管； 5、充填根管；
6、墊底、充填窩洞。
7、并發癥：術后腫脹疼痛、器械折斷與根管內、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下氣腫、牙折。
【預防】
定期做口腔檢查，做到早發現、早治療。
第三種 皰疹性口炎
皰疹性口炎病因為單純皰疹病毒感染的病人及帶病毒者為傳染源。主要是通過飛沫、唾液及皰疹液接觸傳染，胎兒還可經產道感染。
【診斷】 臨床表現
原發性皰疹性口炎：
1~5歲兒童多見。口腔損害主要為齦口炎與口周皮炎；口腔粘膜廣泛充血水腫，損害主要為潰瘍，持續時間約1-2周；患兒流涎、拒食、煩躁不安、伴發燒、頜下淋巴結腫大、觸痛。 復發性皰疹性口炎：
成人多見，感染性疾病與機械刺激、創傷、日曬、月經、進食某些食物、情緒波動等都可促發。水泡小而局限，全身癥狀輕，可伴淋巴結腫大，唇部復發前瘙癢、灼熱感明顯，病程約7-10天，預后不留疤痕。 輔助診斷：
通過涂片： 查找包涵體
電鏡檢查：受損細胞中是否含有不成熟的病毒顆粒，進行形態學診斷。 通過抗原抗體檢測進行免疫學檢查 鑒別診斷： 皰疹性咽峽炎
為由科薩其病毒A4所引起的口腔皰疹損害。臨床表現較似急性皰疹性口炎，但前驅期和全身反應都較輕，病損的分布只限于口腔后面；如軟腭、腭垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水泡，不久破潰成潰瘍，損害很少發生與口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。 口炎型口瘡：損害為散在單發小潰瘍，病程反復，不經過皰疹期；潰瘍數量較多，主要分布與口腔內角化程度較差的粘膜處，不造成牙齦炎，兒童多見，無皮膚損害。
三叉神經帶狀皰疹：是由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔粘膜的病損。水泡較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經的分支排列呈帶狀，但不超過中線。疼痛劇烈，甚至損害愈合后在一段時期內仍有疼痛。本病任何年齡都可發生，愈后不再復發。
【治療】
抗病毒藥物：
阿昔洛韋：成人，200mg口服，4小時一次，每日五次。有免疫缺陷的病人或有并發癥的病人（如HSV腦炎），可用靜脈滴注，5-10mg/kg,沒8小時一次。
利巴韋林(病毒唑)：口服，每日0.6-1g,分3-4次，肌肉注射每千克體重10-15mg，分兩次，孕婦及嚴重肝腎功能不全者禁用。
干擾素：用干擾素控制嚴重感染，禁用腎上腺皮質激素。 免疫調節劑
胸腺肽、轉移因子、左旋咪唑等。 局部用藥
含漱劑：0.1%洗必泰溶液、0.1%利凡諾、復方硼砂溶液等漱口，有消毒殺菌作用。
2%-2.5%的四環素溶液漱口能消除繼發感染，減輕癥狀。
抗生素糊劑：5%金霉素或四環素甘油糊劑局部涂搽。0.5%達克羅寧糊劑局部涂搽可止痛。
散劑：錫類散、養陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。 對癥和支持療法：
消炎、抗感染、鎮痛等。
臥床休息、保證飲入量、維持體液平衡。進食困難者可補液、補充維生素Ｂ、Ｃ等。
物理療法：口腔單純皰疹的復發感染可用氦氖激光治療。 中醫中藥治療。
【預防】
原發性單純皰疹感染均因接觸了單純皰疹患者引起。單純皰疹可經口、呼吸道傳播，也可通過皮膚、粘膜、眼角膜等皰疹病灶傳染，故本病患者應避免接觸其他兒童和幼嬰。
原發性單純皰疹感染的發生是由于體內潛伏的單純皰疹病毒被激活以后引起的，
目前尚無理想的與反復發的方法，主要應消除誘發的刺激因素。
第四種 牙周病
一、單純型牙周炎
單純性牙周炎是由于長期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴展而引起。病因有菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復體。
【診斷】 臨床表現： 骨上袋形成； 牙齦炎癥；
牙槽骨水平吸收； 牙齒松動。
二、輔助檢查：Ｘ線及實驗室檢查。
三、鑒別診斷：
（一）復合性牙周炎：牙槽骨垂直吸收，骨下袋。
（二）牙齦炎：牙槽骨未見吸收。
【治療】
基礎治療：控制菌斑，牙線、牙簽、刷牙、齦上潔治、齦下刮治、根面平整，抗菌藥。
牙周手術、松牙固定。
永久性修復治療：修復失牙，永久性夾板和食物嵌賽矯治等。 強身固齒。
維持療效，定期復查。
【預防】
保持口腔清潔，控制菌斑。
二．復合型牙周炎
復合型牙周炎病因除同單純型牙周炎外，還有咬合創傷。
【診斷】 臨床表現
牙槽骨垂直吸收，骨下袋。 牙齦裂。
不對稱齦退縮。
牙齒松動度增加出現較早。 牙齒移位。 輔助檢查
Ｘ線及實驗室檢查 鑒別診斷
單純性牙周炎：牙槽骨水平吸收，骨上袋
【治療】 基礎治療。 調合。
【預防】
保持口腔清潔，觀察下頜運動。 青少年牙周炎
青少年牙周炎是早發性牙周炎中主要的一型。病因有細菌、全身免疫缺陷等。
【診斷】 臨床表現：
青春期～２５歲。 口腔衛生較好。 病程快。
早期出現牙齒松動、移位。 家族遺傳。
牙槽骨弧形吸收。 輔助檢查
Ｘ線檢查及實驗室檢查。 鑒別診斷：
單純型牙周炎：病程進展慢，成人多見，牙槽骨水平吸收。
【治療】
基礎治療：控制菌斑。 全身藥物治療。 提高機體防御機能。
【預防】
保持口腔衛生，提高機體抵抗力。
第五種 三叉神經痛
三叉神經痛是指三叉神經分布區域內出現陣發性、電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘。間歇期無癥狀。臨床上分為原發性和繼發性兩種。
原發性其病因目前不明確。對其病因有些推論與假說，其主要有：
中樞病變學說：屬一種感覺性癲癇發作。病變可能在三叉神經脊束核、腦干、丘腦內。
周圍病變學說：三叉神經感覺根、半月神經節或其周圍神經末梢受壓或遭到損害而發生脫髓鞘性變。 繼發性：
可能為顱中窩和顱后窩的顱內病變、鼻源性和耳源性的顱底蛛網膜炎、腦血管動脈瘤等。 顱內腫瘤；
病灶感染：牙源性病灶感染，額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、化膿性巖骨炎等。
【診斷】 臨床表現：
三叉神經某分支區域內，驟然發生閃電樣的極為劇烈的疼痛，如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。
疼痛可自發，也可由輕微的刺激“扳機點”所引起。 發作時常伴有表情肌痙攣抽搐，口角被牽向患側，痛區潮紅、結合膜充血、流淚、出汗、流涎及患側鼻腔粘液增多。 疼痛呈周期性發作，發作期持續數周或數月，暫時緩解期數天或數年。白天發作，每次持續數秒或１－２分鐘后驟停。間歇期無任何癥狀或輕微鈍痛。春冬季易發作，少有自愈。
患區皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發、脫眉、甚至揉傷，常可因疑為牙痛而有拔牙史。
原發性無陽性神經系統體征，繼發性有感覺減退、角膜反射減退、聽力降低等。 輔助檢查
血常規：白細胞計數，與炎性疼痛鑒別。
Ｘ線檢查：腰椎穿刺及腦超聲，有時需特殊造影，ＣＴ，ＭＲＩ。 定分支檢查：尋找“扳機點”，采用拂、觸、壓、揉診進行，常見于： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。
上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角區、上頜結節或腭大孔等。 下頜支：頦孔、下唇、口角區、耳屏部、頰粘膜、頜舌溝等。 三叉神經功能檢查： 感覺功能 角膜反射 腭反射 運動功能
凡有神經功能改變，說明神經路徑上有損害，必須進一步檢查，明確診斷。 鑒別診斷
頭痛：為發作性血管－神經功能障礙，以反復發生的偏側或雙側頭痛為特征，可以其典型臨床表現及其特點與三叉神經痛鑒別。
牙病和其他牙源性疾患：牙髓炎、髓石、頜骨骨髓炎、牙周炎，可見明顯病灶。根據其臨床表現及Ｘ線可與三叉神經痛鑒別。
鼻旁竇炎：據其臨床表現、實驗室檢查、Ｘ線片及抗生素治療有效可鑒別。 顳頜關節紊亂病：依據臨床表現。 舌咽神經痛：分布區域不同。 【治療】 治療原則：
繼發性，針對病因治療。
原發性三叉神經痛治療原則及方案：
藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝西泮、山崀菪堿、七葉蓮等。 半月神經節射頻溫控熱凝術。 針刺療法。
封閉療法；局麻藥物加入維生素 理療
注射療法；無水酒精或95%酒精，準確注射于罹患部位的周圍神經干或三叉神經半月節
手術療法；
病變性骨髓清腔術。
三叉神經周圍支切斷撕脫術：主要適用于下牙槽神經和眶下神經。 術前準備：
經藥物治療失敗的三叉神經痛，可考慮行本手術。 確定病變部位，決定手術方案，一般選用局麻。 術后處理：
據情況給以抗菌，止痛藥物，5—7天拆線。
術后短期內可能仍存在疼痛，可繼續配合藥物治療，直至疼痛消失為止。 8 冷凍，激光等方法。
