并發(fā)癥;口腔外科手術 口腔外科手術后并發(fā)癥分為兩大類:一類為某些手術后 特有的并發(fā)癥，如舌大部切除術后的吞咽障礙，頸淋巴清掃 術后出現(xiàn)的乳糜漏，另一類則是多數(shù)手術后可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥，如窒息、疼痛、出血、感染等。了解并發(fā)癥發(fā)生的原因 和臨床表現(xiàn)，掌握相應的預防和護理措施，是術后護理的重 要組成部分。
1 常見引起呼吸道阻塞的原因
1.1 舌后墜:由于麻醉藥物的作用，使下頜骨和舌的肌肉 松弛，在重力的作用下，當患者處于仰臥位時，舌體墜向咽 部而引起上呼吸道阻塞。輕者表現(xiàn)為打鼾，重時鼾聲消失， 只見呼吸動作而無呼吸效果，SpO2 呈進行性下降。 預防及護理原則:將患者頭置于側(cè)位，或放置口咽痛氣 道，或用雙手托住下頜體向前向上托起下頜，均可緩解舌后 墜造成的氣道阻塞。
1.2 分泌物過多:蘇醒期的患者由于術區(qū)滲血滲液，呼吸 道分泌物增加， 而且患者的咳嗽、 吞咽反射功能未完全恢復， 可造成呼吸道阻塞，表現(xiàn)為咽喉部出現(xiàn)痰鳴音。 預防及護理原則:立即暢通呼吸道， 吸出過多的呼吸道內(nèi) 分泌物。吸引分泌物時應注意避免損傷口腔黏膜，避免吸引 時間過長而導致缺氧。
1.3 誤吸和窒息:在蘇醒期，患者較常出現(xiàn)嘔吐和反流。 由于麻醉藥物的作用，呼吸道的保護性反射未完全恢復，如 不及時吸引，患者可將嘔吐物和反流物誤吸到下呼吸道，引 起窒息。表現(xiàn)為吸氣用力、阻力增大，聽診肺部有啰音甚至 哮鳴音。SpO2 呈進行性下降。 預防及護理原則:吸引器具應處于備用狀態(tài)， 有分泌物時 須及時吸清上呼吸道內(nèi)分泌物、血液和異物。必要時行氣管 插管，以恢復氣道通暢。
1.4 喉痙攣:喉痙攣是聲門閉合反射過度亢進的表現(xiàn)，是 咽部應激性增高、支配猴頭的迷走神經(jīng)興奮性增強所致。表 現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，可伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。 輕度喉痙攣僅假聲帶攣縮，聲門變窄，吸氣時出現(xiàn)喉鳴。中 度喉痙攣則為真假聲帶均發(fā)生攣縮，但聲門未完全關閉，吸 氣和呼氣時都出現(xiàn)喉鳴音。重度喉痙攣時，咽喉部肌肉全部 攣縮，聲門緊閉，氣道完全梗阻，聽不到呼吸音，患者很快 呈發(fā)紺狀態(tài)。 預防及護理原則:輕度喉痙攣在解除局部刺激后會自行 緩解，中度及重度喉痙攣者須面罩加壓給氧，或遵醫(yī)囑給與 靜脈注射氯琥珀膽堿 50 mg，可迅速解除痙攣，必要時行氣 管內(nèi)插管〔
2 術后出血的預防及處理 口腔頜面部血管豐富，手術創(chuàng)傷大、時間長的患者，術 后密切觀察傷口敷料是否被血液浸濕，吸出的分泌物或引流 物的顏色是否鮮紅，以判斷出血的量及性質(zhì)。
2.1 預防:手術時嚴格止血，縫合時確認手術野無活動出 血點。術中滲血較多者，必要時術后可應用止血藥物。如凝 血機制異常者可于圍手術期輸注新鮮血液、凝血因子或凝血 酶原復合物等。
2.2 處理:一旦確認為術后出血，立即通知醫(yī)生，采取止 血措施，壓迫止血或應用止血藥物，完善術前準備，必要時 再次手術止血
3 切口感染的預防及護理 切口感染常發(fā)生于術后 3～4 d，患者主訴切口疼痛加重 或減輕后又加重。常伴體溫升高、脈搏加速、血白細胞計數(shù) 和中性粒細胞比例增高，切口有紅、腫、熱、痛和波動感等 典型體征。
3.1 預防
3.1.1 術前完善術區(qū)皮膚準備:一般在術前 1 d 剃除手術區(qū) 毛發(fā)，范圍不可少于手術切口周圍 15～20 cm，繃緊皮膚勿 剃破，備皮完成后囑患者沐浴，保持局部清潔。
3.1.2 注意手術操作技術的精細，嚴格止血，避免切口滲 血、血腫。
3.1.3 加強手術前、手術后處理:術前增強患者體質(zhì)，提 高手術耐受力;提供給患者良好的環(huán)境，保證良好的睡眠，給 予其高蛋白、高熱量、高維生素飲食。補充足夠的蛋白質(zhì)可 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗感染能力。術后給與補液，盡 快恢復飲食。
3.1.4 保持切口敷料的清潔、干燥、無污染:手術后定時 觀察切口情況，輔料是否脫落、有無被滲血、滲液濕透，如 有上述情況要及時更換，注意局部有無宏、腫、熱、痛等感 染征象。
3.1.5 正確合理應用抗生素。
3.1.6 嚴格無菌制度:醫(yī)護人員在接觸患者前、后，嚴格 執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴格遵守無菌技術，防止醫(yī)源性 交叉感染。
3.1.7 加強口腔護理:口腔護理的目的:保持口腔與牙齒的 清潔、濕潤，消除口臭，增進食欲;預防口腔感染，防止并發(fā) 癥的發(fā)生;觀察口腔黏膜、 舌苔的變化及口內(nèi)轉(zhuǎn)移組織皮瓣的 情況，利于及時觀察病情變化。每天用生理鹽水棉球做口腔 護理 2～3 次，飯后用復方氯己定漱口液含漱。 3.2 處理:采取有效措施加以控制，如更換敷料、局部理 療、有效應用抗生素等;已形成膿腫者，及時切開引流，爭取 二期愈合。必要時可拆除部分縫線或置引流條引流膿液，并 觀察引流液的性狀和量。 4 疼痛的評估及護理 麻醉作用消失后，患者可出現(xiàn)疼痛。凡增加切口張力的 動作，如咳嗽、翻身等都會加劇疼痛。一般術后 24 h 疼痛最 為劇烈，2～3 d 后逐漸緩解。 預防及護理措施:護士通過對疼痛的性質(zhì)、時間和程度， 患者的面部表情、活動等，正確評估患者疼痛的原因并給與 處理，如敷料包扎過緊且情況允許時，可松開過緊的繃帶， 緩解疼痛。適時改變患者的姿勢，給與局部按摩，增加舒適 感。手術后 24～48 h 通常給予麻醉性止痛劑，如嗎啡、杜冷 丁肌內(nèi)或皮下注射。48 h 后改用非麻醉性止痛劑來減輕患者 的疼痛。應用止痛劑之前，應注意以下事項:
①首先檢查呼吸 和血壓:如呼吸深慢或血壓偏低應減少止痛劑的劑量。
②其次 要評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、強度:一般術后患者的疼痛為 傷口引起，可立即給止痛劑。如為臂疼、胸疼、或腿疼須小 心評估是否可能產(chǎn)生并發(fā)癥，因為這些部位固定太緊會影響 其血液循環(huán)，導致組織缺氧、壞死。此時患者表現(xiàn)的主要癥 狀之一就是疼痛，如對他們使用止痛劑，可能會延誤對并發(fā) 癥的觀察及處理。指導患者利用非藥物止痛法，如聽音樂、 數(shù)數(shù)等分散注意力的方法減輕疼痛。
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