姓名：＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿ 出生年月日：＿＿ 民族：＿＿ 職業：＿＿
主訴：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齊，求治）
求診動機：牙齒美觀◇面部美觀◇咬合問題◇關節問題◇牙醫推薦◇家長帶來◇ 其它：
全身病史：既往史：佝僂病◇營養不良◇內分泌疾病： 其它：
用藥史：大倫丁◇類固醇◇其他：
過敏史：乳膠◇鎳鈦◇塑膠◇其它：
口腔病史：乳牙早失◇乳牙滯留◇恒牙早萌◇其它：
牙齒、頜骨、顳下頜關節外傷：無◇有：
口腔不良習慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：
遺傳病史：三代直系親屬：無類似畸形◇有：
全身狀態：身高：＿＿＿＿m 體重：＿＿＿＿kg 牙齡：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇
顏貌檢查：正面型：短面◇均面◇長面◇ 對稱性：對稱◇不對稱◇
唇齒位：正常◇唇閉合不全◇ 微笑：正常◇露齦◇
上唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇ 下唇：短◇肥厚◇松弛◇唇紅外翻◇
側面型：凹面◇直面◇凸面◇ 鼻唇角：大◇正常◇小◇
功能檢查：口腔功能：口呼吸◇偏側咀嚼◇伸舌吞咽◇發音不清◇
口腔不良習慣：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸頰◇其它：
下頜運動：張開度：正常◇受限＿＿mm 張口型：正常◇異常◇
牙位與肌位：一致◇不一致◇ 顳下頜關節：彈響◇疼痛◇其它：
口腔組織：口腔衛生狀態：良◇一般◇較差◇很差◇ 牙周疾病：無◇有
口腔潰瘍：無◇偶爾◇經常◇
牙齦：正常◇炎癥◇ 唇舌系帶：正常◇粗短◇
牙列情況：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：寫明牙列？個別牙齒的錯位情況？有無過小牙？有無松動牙？有無多生牙？有無修復體？有無埋伏牙？有無齲齒？等等）
覆合覆蓋：覆合：正常◇ 深覆合◇＿＿% 切合◇ 開合◇＿＿mm
覆蓋：正常◇ 深覆蓋◇＿＿mm 對刃◇ 反覆蓋◇＿＿mm
后牙：正常◇ 正鎖合◇＿＿（牙位） 反鎖合◇＿＿（牙位）
咬合關系：尖牙：左： I類◇II類◇ III類◇ 右：I類◇ II類◇III類◇
磨牙：左： I類◇II類◇ III類◇ 右：I類◇ II類◇III類◇
中線關系：牙弓中線與面中線：一致◇
不一致：上頜偏左◇右◇＿＿mm下頜偏左◇右◇＿＿mm
模型測量：擁擠度 上頜＿＿mm 下頜＿＿mm
Bolton值 前牙＿＿＿% 全牙＿＿＿%
Spee曲度 ＿＿＿＿mm
其它： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合，需另外測量牙弓寬度等。）
X光檢查：
頭影測量（暫時使用Steiner分析法，以后將增加測量項目）：
SNA
SNB
ANB
SND
U1-NA
L1-NB
U1-L1
GoGn-SN
OP-SN
Po-SN
IMPA
Wit’S
曲面斷層片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（注意：標明阻生牙齒情況？牙槽骨情況？牙周膜情況？根管治療情況？等等）
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（注意：如下頜偏斜患者，加拍一張正位片；需要判斷生長發育患者，加拍一張腕關節片等。）
數碼相片：（注意：包括X光片、面相3張、口內照片5張，其中面相包括正面相和兩張側面相、口內照片包括：正面一張、側面兩張、合相兩張。）
（以上為檢查部分）
二、分析診斷：
軟組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
骨組織：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
牙齒：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、治療計劃：
方案壹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
方案二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
方案三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
選擇方案：＿＿＿＿ 醫生：＿＿＿＿ 患者：＿＿＿＿
來源：北京北一
