一、病史
患者，女，19歲。就診日期：2009年2月。主訴：嘴突，牙不齊求治。現(xiàn)病史：患者2008年曾于北京大學(xué)口腔醫(yī)院關(guān)節(jié)科就診，診斷“顳下頜骨關(guān)節(jié)病”，未能開始正畸治療。現(xiàn)觀察一年，欲解決牙齒前突及臉型問題。左下后牙2005年外院根管、充填治療。
二、臨床檢查
正面觀面下1/3略長，頦部略左偏，側(cè)貌觀凸面型，上頜前突下頜后縮，下頜平面角陡。牙列情況：恒牙牙合，雙側(cè)磨牙、尖牙關(guān)系近中，前牙覆牙合對(duì)刃，覆蓋約2毫米，上中線左偏1mm;12、22腭側(cè)位，齦緣位置低，左側(cè)第一恒磨牙及雙側(cè)側(cè)反牙合。上下牙列中度擁擠。左下第一恒磨牙大面積樹脂充填體。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張口度張口型基本正常，無壓痛及自發(fā)痛，未及彈響。
三、X線檢查
治療一年前關(guān)節(jié)CBCT：雙側(cè)髁突頂部骨皮質(zhì)磨損凹陷吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂。治療前關(guān)節(jié)CBCT：雙側(cè)髁突骨皮質(zhì)白線形成，基本連續(xù)，原有凹陷區(qū)域形態(tài)恢復(fù)，髁突位置大致居中。治療前曲面斷層片：所有恒牙均存在，28近中阻生，38、48正位萌出，36根充影像，根尖低密度影;雙側(cè)升支長度、髁突大小形態(tài)不對(duì)稱。頭影測量結(jié)果見表1。
四、臨床診斷
安氏Ⅲ類毛氏II1+I1+III2類錯(cuò)牙合，骨性Ⅱ類高角。36慢性根尖周炎。
五、矯治設(shè)計(jì)
減數(shù)14、24、28、36、44，48，前移37、38依次替代36、37。上頜及右下后牙強(qiáng)支抗。調(diào)整右側(cè)磨牙關(guān)系至中性，左側(cè)磨牙關(guān)系至完全遠(yuǎn)中。改善患者側(cè)貌突度。
六、矯治過程
主動(dòng)矯治40個(gè)月，保持14個(gè)月。全口粘接0.022英寸(1英寸=2.54 cm)Roth直絲弓矯治器，12、22托槽倒貼控制轉(zhuǎn)矩，16、26、37、46粘接直絲弓帶環(huán)，17、27、47粘接頰面管。初始弓絲為0.012英寸，待38頰面暴露后粘接頰面管，依次應(yīng)用0.016、0.016×0.022、0.019×0.025英寸鎳鈦方絲初步排齊整平上下牙列。第11個(gè)月上頜及右下后牙區(qū)域植入支抗種植釘，更換 0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，滑動(dòng)法內(nèi)收前牙、近中移動(dòng)并直立37、38。
治療過程中37、38出現(xiàn)舌傾，配合局部弓絲正轉(zhuǎn)矩。第24個(gè)月拔牙間隙關(guān)閉，37近中剩余2mm間隙，患者仍覺側(cè)貌稍突，要求進(jìn)一步改善，采用種植體推磨牙向后，繼續(xù)后移上下牙列，精細(xì)調(diào)整完善咬合，控制22轉(zhuǎn)矩，調(diào)磨上頜切牙舌側(cè)邊緣脊預(yù)防咬合創(chuàng)傷。第40個(gè)月矯治結(jié)束，上下頜壓膜保持器保持，定期復(fù)查。
七、矯治結(jié)果
矯治結(jié)束后面像，顯示患者側(cè)貌改善明顯，下頜平面角得以少量減小，頦部形態(tài)有所改善。口內(nèi)像顯示上下前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線對(duì)齊，雙側(cè)尖牙及右側(cè)后牙中性關(guān)系，左側(cè)后牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，尖窩交錯(cuò)，38與27合關(guān)系良好。曲斷片22根尖少量牙根吸收，37、38牙根平行較好，得到直立，未發(fā)現(xiàn)明顯的牙根吸收和齒槽嵴骨吸收的情況。(圖6)臨床檢查22無松動(dòng)、牙髓活力正常。保持器追蹤關(guān)節(jié)CBCT顯示關(guān)節(jié)髁突骨質(zhì)形態(tài)良好，髁突位置正常，無繼發(fā)破壞影像;口內(nèi)因保持器戴用不良，21、22略有復(fù)發(fā)，余咬合佳，面型良好。
八、矯治體會(huì)
1.青春期特發(fā)性顳下頜骨關(guān)節(jié)病的正畸治療時(shí)機(jī)與考慮
本例患者在正畸治療前一年(18歲)咨詢時(shí)因顳下頜骨關(guān)節(jié)病(TMJOA)暫停開始治療，關(guān)節(jié)科給予常規(guī)關(guān)節(jié)保護(hù)指導(dǎo)并建議服用“維骨力”加以治療，患者未曾服藥，一年后關(guān)節(jié)復(fù)查，骨質(zhì)破壞區(qū)域得到恢復(fù)，骨皮質(zhì)白線形成，開始正畸治療。青春期特發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)病可能與內(nèi)分泌激素水平(如雌激素)有關(guān)。有關(guān)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)女性顳下頜關(guān)節(jié)具備雌激素受體，而男性不具備該受體，因此推測雌激素可能充當(dāng)了潛在引發(fā)髁突吸收的角色。這類疾病骨質(zhì)破壞具有自限性，基本能夠在青春期過后骨質(zhì)破壞自行停止，本例患者符合這一發(fā)病特點(diǎn)，其疾病分型應(yīng)診斷為青春期特發(fā)性顳下頜骨關(guān)節(jié)病。
在這類患者的初診及治療過程中一定重視關(guān)節(jié)檢查，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)、進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，并與關(guān)節(jié)科醫(yī)生密切配合。鑒于該類疾病的自限性特點(diǎn)，對(duì)青春期女性患者，治療前有關(guān)節(jié)不適癥狀或體征，尤其是髁突形態(tài)頂端尖細(xì)的患者，更要重視對(duì)已經(jīng)發(fā)生髁突吸收的病例，保守觀察，避免外力對(duì)關(guān)節(jié)的進(jìn)一步激惹。待髁突骨質(zhì)破壞相對(duì)穩(wěn)定，骨皮質(zhì)白線形成后再開始治療;治療過程中注意對(duì)咬合干擾點(diǎn)及時(shí)加以處理避免關(guān)節(jié)激惹誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)。
2.減數(shù)磨牙
本例患者的臨床特點(diǎn)為髁突吸收引起的下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)和上頜骨的相對(duì)前突;ANB角增大，呈Ⅱ類骨型;下頜平面角增大，表現(xiàn)為高角病例。應(yīng)常規(guī)拔除雙尖牙進(jìn)行矯治。但由于一側(cè)下頜第一磨牙根管治療不完善造成慢性根尖周炎，而患者該側(cè)第二、三恒磨牙條件尚可，基于“患牙優(yōu)先”的拔牙原則，我們選取了此象限拔除第一恒磨牙的矯治設(shè)計(jì)，雖然為治療增加了難度，但可為患者保存健康牙齒避免了日后冠修復(fù);同時(shí)解決了該處上下牙弓寬度不調(diào)的問題;對(duì)于高角患者，拔除磨牙使后續(xù)牙齒前移也有利于楔形效應(yīng)發(fā)揮應(yīng)用，防止高角加重。治療初期排齊整平階段下頜及早將37、38并入矯治體系，是為了盡早對(duì)近中前傾的37進(jìn)行直立和近中前移。磨牙的豎直和近中前移有多種方法，為了避免三維方向上近中前移力量的副作用，可以考慮使用較粗的穩(wěn)定弓絲并加以后傾曲，調(diào)整局部弓絲寬度和轉(zhuǎn)矩角度來加以對(duì)抗，但這無疑會(huì)對(duì)間隙關(guān)閉效率有所影響，本例患者治療時(shí)間較長也與此有關(guān)。
有學(xué)者建議在開始關(guān)閉間隙前夕再將磨牙拔除，利用拔牙過程對(duì)頜骨的生長改良刺激來加速后繼磨牙的前移速度，還可以避免第二磨牙牙根吸收和齒槽嵴骨吸收的情況;同時(shí)可采用0.018×0.025的不銹鋼方絲作為工作弓絲進(jìn)行滑動(dòng)關(guān)間隙減少摩擦力。
3.種植支抗的應(yīng)用與垂直向控制
基于患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)于面型的改善需要大范圍的前牙回收，同時(shí)也意味著強(qiáng)支抗設(shè)計(jì)。利用微螺釘種植體作為強(qiáng)支抗在整體回收前牙和推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，是解決牙齒前突、進(jìn)一步獲得回收間隙有效方法之一，簡便、有效且不受患者依從性的影響。特別是對(duì)于無法配合戴用頭貌口外弓等輔助支抗裝置而又需要較強(qiáng)支抗的成人患者，微螺釘種植體支抗更體現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢。種植釘回收過程中的垂直向前牙分力和弓絲上后傾曲的控制可以有效對(duì)后牙垂直向進(jìn)行控制，防止高角加重和下頜后旋。
4.不足和改進(jìn)
在對(duì)12、22進(jìn)行轉(zhuǎn)矩控制時(shí)尖牙轉(zhuǎn)矩有所喪失，同時(shí)下頜尖牙區(qū)外展略顯不足，造成尖牙區(qū)覆蓋較大;下頜前牙過度舌向傾斜轉(zhuǎn)矩丟失使得上下前牙間角度增大，切導(dǎo)斜度偏離正常值較多，可能會(huì)在咀嚼功能上對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生繼發(fā)不良影響。因此在滑動(dòng)內(nèi)收過程中應(yīng)對(duì)下前牙轉(zhuǎn)矩角度加以控制。
來源：中華口腔正畸學(xué)雜志2014年3月第21卷第1期
