親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時間和配合。為了使醫患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果。
1．我們將使用正規的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫療風險。在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范常規，恪守醫療服務職業道德。我們將根據您的錯合畸形的類型和程度、年齡的大小、生長發育等多種具體情況，采用適當的活動矯治器、功能矯治器、固定矯治器。用最合適于您的矯治方法和優質的醫療服務為您治療。充分和醫生配合，聽從醫生的指導，是治療成功的關鍵。
正畸費用與畸形程度、矯治器種類、療程長短有關。可采取分期付款制、每次（或每階段）治療后付款制，付款后雙方簽字確認記錄在案。通過全面的臨床檢查、模型分析、X光片分析和其他輔助檢查，考慮到您的要求，制訂正畸治療計劃。（不包括：X光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜等，請按醫生指導正確使用，防止受傷、保持器）
2． 初診時，患者應將自己所要解決的主要問題及達到的效果應向主診醫生陳述清楚。正畸治療開始前要進行全面的檢查，需要拍X線片、照合面像、取記存模型，詢問相關的遺傳、先天病史，健康情況。治療過程中，患者如任意要求醫生改變治療計劃及目標，出現不良后果，責任自負。
3． 矯正器的個別部件可能會給患者的發音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，請患者多些諒解，患者應配合醫生治療，不得善自修復整矯正部件。
4． 因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。
5． 如果您確實不能配合治療，經常損壞矯治器或口腔衛生很差，我們將不得不終止治療。費用不予退賠。
6． 經常或長期不按時復診，牙齒將不會移動或出現異常變化，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者,
影響矯正效果者醫生有權拒絕繼續治療，視為自動終止治療。費用不予退賠。如病人堅持繼續治療者需按情況增加矯正費用。
7． 患者在治療過程中所有的病歷、模型、照片、X線片等資料由本門診保管，患者不得帶走，主治醫師有做學術交流、發表論文、引用的權利。
8． 按時復診。因個人原因未按約定時間復診者應通知醫生另行安排，如不能按預期復診而超過三個月的患者，醫生有權終止治療或另收取治療費。
9． 自覺維護口腔衛生，因口腔衛生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。
10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發，需二次矯正者，另收治療費。
11． 患者應按醫屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導致畸形復發，患者責任自負，需二次矯正者另收治療費。
患者/父母或監護人（未成年人）： 主診醫師：
簽字日期： 年 月 日
正畸醫囑
1正畸治療開始1--2周內有不適感屬正常現象。矯治器初次戴用后，牙齒出現輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在一周之內消除。復診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫生聯系。
2正畸治療過程中需保持良好的口腔衛生。聽從醫生的口腔衛生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。
3正畸治療中應該注意飲食加強營養。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結、制作矯治器需要另外收費。
4現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。
a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。
b.具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。
c.骨性錯合治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合正頜外科手術治療。
d.由錯合畸形引起的顳頜關節問題，經治療后顳頜關節問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的顳頜關節問題，正畸治療可能對其不起作用。
e.有些患者由于單側拔牙、上下牙齒比例不協調，治療結束時可能中線不齊、咬合關系欠佳或牙弓內有少許間隙。
f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會變短。但有極少數的例子發現牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩定度及存活率。
g. 牙齒埋伏在頜骨內無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現象經常發生在恒牙缺失的位置。
h. 矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹慎愛護矯治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細聽從醫師交待，保證正確使用和有效監督。
j. 治療全身系統性疾病，拔除正畸減數牙、埋伏牙、阻生牙，請專科醫院、相關科室會診、治療，費用另計。
k.轉診病人在結算清楚治療費用的情況下，可以帶走病歷、模型的復制品，所有頜面像的拷貝和X光片。
5、正畸治療后需充分保持、防止復發。經過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長時間，甚至終身保持。在人的一生當中，牙齒的咬合會因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發、舌頭的發育、頜骨的發育、習慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫師所能控制的。
6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進行改建，牙齒移動，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時間，有些疑難患者可能需要更長時間，另外，療程的長短與您的配合密切相關。
來源于北京北一
