一、拔牙知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。
1.藥物及麻醉過敏史、手術史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
4.處于月經期或妊娠期哺乳期
在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。
拔牙注意事項
1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出
2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動
3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診
4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
二、根管治療知情同意書
患者姓名________
性別____
年齡____
聯系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應用于牙髓發炎或已壞死的牙齒。需要經過局部麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個治療過程。
患牙牙位_____
預計費用____元（不包含全冠修復及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知：
1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。
2. 治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫生為您選擇適當的麻醉方法。注射局麻藥后段時間也許會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3. 一般治療過的牙齒出現問題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4. 治療過程中，由于張口時間比較長，有可能發生顳下頜關節不舒服或僵硬以及由于器械較長時間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5. 治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”，根據所選失活劑的不同，封藥時間也不同，封藥后一定遵醫囑按時復診。在此期間，可能出現疼痛等不適，多屬正常封藥反應，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應與醫生聯系及時就診。
6. 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術前醫生只能依據牙體解剖形態及x線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發生器械折斷
在根管內的情況，對于取不出的器械，不可強行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會對機體產生損害。
7. 根管治療過程中，根據患牙情況復診次數不定，一般需換藥2-3次，復診時間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會好轉，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8. 根管預備或根管充填后一周內也許會出現疼痛反應，多數屬于正常現象，如疼痛嚴重，伴有局部腫脹和全省反應，應及時復診，酌情進一步治療。
9. 由于患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規的根管治療失敗，應采用根尖手術的方法繼續治療
10. 患牙徹底充填后，24小時內不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治療過程中，如患者未與醫生溝通，擅自取出根管內藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現問題由患者負全責，不退還治療費用。
12. 需通過根管治療而姑息保留的患牙（經試驗性治療）成功與否及治療術后患牙使用的時間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。
上述內容患者已理解，患者愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成根管治療并同意支付所需全部費用。
患者簽名：________
簽字日期： 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________
與患者的關系：________
醫師簽名：________
簽字日期： 年 月
根管治療（RCT）知情同意書
患者姓名：
性別：
年齡：
聯系電話：
證件號碼：
通訊地址：
一、疾病介紹和治療建議：
醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行根管治療(RCT)治療。
根管治療術是治療各種原因引起的牙髓、根尖周演變，保存牙齒、牙根的首選方法，也是國際公認的最有效的治療方法。該方法技術含量高、難度大、操作復雜，就診時間長，價格相對較高。因牙齒根管受種族、年齡、全身狀況、病變程度等影響，有明顯的個性差異，這些都給根管治療術增加了難度，影響治療中和治療后的臨床效果。
二、根管治療潛在風險和注意事項：
醫生告知我如下根管治療的注意事項及可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1.一般情況下，根管治療術需多次診治才能完成，持續時間較長。若患牙病損嚴重，如出現根尖周暗影、病癥疑難。則治療次數和診療時間增加；應按醫囑及時復診，否則影響療效和療程；
2.治療費用按患牙根管數目而定，每次按診治項目繳費；若需采用特殊器材時，治療費用會相應提高；
3.為了治療順利進行，需于患牙上鉆磨窩洞以達髓腔；必要時需進行麻醉；
4.為了保證療效，通常應在治療前、中、后各照牙片一張甚至更多牙片，以幫助診斷；
5.治療期間不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折斷；
6.在治療過程中醫生視病情可能將對預定治療方案做出調整，包括不能繼續進行根管治療、需行根尖外科手術、患牙拔除等；
7. 根管治療可能發生和存在的風險及局限性：根管治療過程中因不同個體，不同牙位，治療難度不同，效果也不盡相同。常規根管治療術中和術后可能會發生的意外和并發癥如下（包括但不僅限于）：麻醉意外，上頜竇穿孔，損傷神經，損傷牙齒，術后出血，術后患染，腫痛加重，牙體脆性變大容易折斷等；根管彎曲、不通者，治療時可能出現根充治療不到位、器械分離甚至根管側壁穿通等情況；個別患牙在完成治療后仍難以痊愈。如患牙疼痛甚至面部腫脹或其他并發癥，輕者可口服抗生素觀察，重者應立即復診；
8.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者吸煙史，妊娠期，以上這些風險可能會加大，或者在術中術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
三、醫生陳述：
我已經告知患者病情、將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方式等，并且解答了患者關于此次治療的相關問題。
四、患者知情選擇:
1. 我已如實告訴我的醫生我的真實情況；
過敏史 無（ ） 對 過敏；
高血壓等心血管病 無（ ） 如有相關疾病，疾病名稱： ，血壓：
2. 醫生已經告知我病情、將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、禁忌癥、注意事項、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題；
3. 我理解治療過程中如果我不遵醫囑，可能影響效果；
4. 經慎重考慮，我同意接受本次治療，在治療中醫生可以根據我的情況對預定的方式做出調整；
5. 我理解我的治療可能需要多位醫生共同進行；
6. 我并未得到百分之百成功的許諾；
7. 我授權醫師對治療中切除的病變器官、組織成標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。
本人已閱讀知情同意書的全部內容，充分了解并清楚知曉該疾病的一切相關信息，自愿接受治療。
患者簽名：
日期：年 月 日 時 分。
如果患者無法簽署知情同意書，請其近親屬或授權的代理人在此簽名患者近親屬或授權的代理人簽名：
與患者關系：
日期： 年 月 日 時 分
患者或其監護人簽名：
日期： 年 月 日 時 分
醫院（診所）：
醫生簽名：
日期： 年 月 日 時 分
三、烤瓷牙、鑄造牙修復體知情同意書
患者姓名：
年齡：
性 別：
修復名稱：
顏色：
家庭住址：
在烤瓷牙、鑄造牙修復中及修復后可能會出現以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：
1、牙體預備要磨切牙體近遠中、唇舌側四個面，將牙齒按正常比例縮小（見參考值）；
2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，活髓牙的制備可能會因為牙體的形態異常（如扭轉、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；
3、對于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會折斷、側穿等情況出現；
4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會有部分合成元素放射出來，使患者修復牙牙齦發黑或出現一道黑線（視各人差異）；
5、同各類修復體一樣，在若干年以后修復體基牙、鄰牙可能會出現相應的齲病、牙周病、根尖周病等病變；
參考價值（牙體磨切量）：
舌面：⒈2---- ⒈5㎜ 唇 面：⒈2----⒈5㎜ 鄰面：⒈7----⒈9㎜
切緣：0 ．5—-⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2----⒈7㎜
以上的□□□□□□□均可能出現，望慎重考慮，請簽字為證。
患者或代理人簽署意見：
年 月 日
四、可摘局部義齒修復治療同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
1．可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。
2．可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。
3．可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。
4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環變松假牙容易脫落，及時到醫院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。
6．活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
五、口腔修復同意書
姓名：
性 別：
年 齡：
診斷：
一. 冠橋修復治療
冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現持續性疼痛或自發痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。
2．冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。
3．冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易
發生崩瓷現象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。
4．冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認真維持口腔衛生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發生冠橋周圍組織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。
7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為 克，若超重則按 元/克加收。
二. 樁核修復治療
1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。
2．需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
六、口腔種植治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
缺牙修復目前有活動修復、固定修復和種植修復等方法，種植修復作為修復方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。
1.種植手術有可能出現以下并以癥和術后反應，如麻醉意外、術后腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現以上情況，醫生會針對具體情況采取積極治療措施。
2.牙齒缺失后牙槽骨可能會發生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對頜牙伸長等。醫生視術中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術及人工骨粉及生物膜等材料費用；傾斜牙做適當磨改；伸長牙適當降低或做牙髓治療后全冠修復。
3.醫生在術中如發現新問題有可能改變原來的種植計劃或取消種植，此時需要關閉切口，改用其它方式修復。
4.手術中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經、上頜竇。導致下脣、術區鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。
5.種植體部分或者全部未能實現結合，修復前出現松動、脫落，需要拔出。
6.修復后也可能出現個別骨吸收，甚至全部松動、脫落，導致種植失敗，需要重新植入種植體。
7.種植牙使用中可能出現連接螺絲松動、折斷。需要及時擰緊或更換。
8.因為患者條件所限制，義齒美容效果無法滿足患者需要。
9.種植體周圍牙齦發炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫院復診、治療。
10.醫生在整個治療過程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經過保留。醫生可利用這些資料進行學術交流與研究，但不公開患者身份。
11.上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
七、牙周手術知情同意書
患者姓名
性別
年齡
電話
臨床診斷
擬定手術
麻醉方式
經醫生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發癥和風險向患者及家屬詳細說明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等
2．術中出血及術后滲血或血腫
3．術中根據情況改變手術方案或終止手術
4．術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難
5．術后傷口感染或裂開
6．術后牙齦退縮，齦乳頭消失
7．術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續破壞或根折
8．術后手術切口形成疤痕影響美觀
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大
以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫囑以獲得理想的治療效果。
患者（家屬）簽名 月 日
八、正畸治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一、矯正療程
牙頜畸形是兒童的發育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發。
二、接受正畸治療必須注意的問題
1．初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，
一般持續3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現其他情況，則需及時與醫生取得聯系。
2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛生。早、晚及進食后，復
診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。
3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發現帶環松動、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫生聯系，確定是否來院處理。
4．矯正過程中必須按照醫囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。
5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。
6．盡管患者與醫生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。
7．患者18歲之前均處于生長發育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現為畸形復發，嚴重的發育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫囑積極配合，則會喪失治療時機。
8．現代醫學研究發現，正畸患者的顳下頜關節病(TMD)發病率與普通人群的TMD發病率相同，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發生。如果患者治療前顳下頜關節疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫生說明。
9．正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數患者會發生牙髓活力降低，甚至發生牙髓壞死。
三、保持問題
治療完成后因為個體差異，生長發育和遺傳，畸形都有復發的趨勢，醫生將采取一切手段來預防延緩復發，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發。若出現發生復發情況，只能重新進行矯治并收取費用
四、矯正資料
患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續.
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
正畸醫囑
1、正畸治療開始1--2周內有不適感屬正常現象。矯治器初次戴用后，牙齒出現輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在一周之內消除。復診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫生聯系。
2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛生。聽從醫生的口腔衛生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔
牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。
3、正畸治療中應該注意飲食加強營養。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結、制作矯治器需要另外收費。
4、現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。
a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。
b.具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。
c.骨性錯合治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合正頜外科手術治療。
d.由錯合畸形引起的顳頜關節問題，經治療后顳頜關節問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的顳頜關節問題，正畸治療可能對其不起作用。
e.有些患者由于單側拔牙、上下牙齒比例不協調，治療結束時可能中線不齊、咬合關系欠佳或牙弓內有少許間隙。
f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會變短。但有極少數的例子發現牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩定度及存活率。
g. 牙齒埋伏在頜骨內無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現象經常發生在恒牙缺失的位置。
h. 矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹慎愛護矯治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細聽從醫師交待，保證正確使用和有效監督。
j. 治療全身系統性疾病，拔除正畸減數牙、埋伏牙、阻生牙，請專科醫院、相關科室會診、治療，費用另計。
k.轉診病人在結算清楚治療費用的情況下，可以帶走病歷、模型的復制品，所有頜面像的拷貝和X光片。
5、正畸治療后需充分保持、防止復發。經過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長時間，甚至終身保持。在人的一生當中，牙齒的
咬合會因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發、舌頭的發育、頜骨的發育、習慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫師所能控制的。
6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進行改建，牙齒移動，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時間，有些疑難患者可能需要更長時間，另外，療程的長短與您的配合密切相關。
九、兒童口腔科全身麻醉鎮靜術前問診表
患者姓名：
性別： 男 女
病歷號：
病史采集日期： 年 月 日
采集對象：
1． 有無以下疾病：□哮喘，□癲癇，□高血壓，□先天性心臟病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 無
2． 母親婦科疾病史：有無感染性疾病？ 有 無
3． 出生史：是否順產？ 是 否 ； 有無窒息缺氧？ 有 無；
出生體重： kg
4． 喂養情況：是否容易喂養？ 是 否
是否有易嘔吐的情況？ 是 否
5． 睡眠情況：有無打鼾？ 有 無 ； 能否平臥位睡眠： 是 否
6． 耳道情況：是否有中耳炎或鼓膜疾病？ 是 否
7． 呼吸系統：有無慢性阻塞性呼吸系統疾病（氣管炎、哮喘） 是 否
8． 有無藥物過敏史：無 有：
9． 目前的服藥情況：無 有：
劑量,時間,途徑和給藥部位.
10． 目前有無疾病,不適,或生理異常：無 有：
11． 過去的住院情況：時間,目的,和治療經過。 無 有：
12． 全麻鎮靜或其他相關治療的病史。無 有：
醫生已向我詳細詢問了患者的健康狀況和既往相關治療情況，我理解醫生所提問題并保證所做回答真實可靠。
患者法定監護人簽字：
醫生簽字：
與患者關系：
年 月 日 年 月 日
十、冠橋修復治療同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一.冠橋修復治療
冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現持續性疼痛或自發痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。
2．冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。
3．冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發生崩瓷現象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。
4．冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認真維持口腔衛生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發生冠橋周圍組織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。
7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為
克，若超重則按 元/克加收。
二.樁核修復治療
1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。
2．需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
十一、超聲波潔牙知情同意書
超聲波潔牙俗稱是洗牙，是通過超聲波的高頻振動，去除牙齒上的牙結石、煙漬和茶斑，對牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時，每年需潔牙1—2次。
潔牙原因：
牙石及附著牙表面上的菌斑是引發牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細菌霉素導致牙周組織發炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動，脫落。
超聲波潔牙適應癥
凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要潔牙。
超聲波潔牙禁忌癥
1、置有心臟起搏器
2、血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血；
3、艾滋病；
4、病情未控制的糖尿病、高血壓患者；
5、急性牙周膿腫等。
超聲波潔牙可能出現的癥狀
1、牙齒敏感：，潔治后被牙結石包繞的牙根暴露，遇冷熱刺激會出現敏感。可在潔治后短期內避免接觸過冷過熱食物，或者使用脫敏制劑癥狀會逐漸緩解；如癥狀加重可以采用牙髓治療。
2、牙齒疼痛：牙根暴露所致，反復的不良刺激會引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治療。牙周炎癥越重，牙根暴露越明顯，在潔治過程中和潔治后的酸痛感也會更明顯。
3、牙齦出血：菌斑、牙結石刺激牙齦發生炎癥，炎癥越嚴重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會引起牙齦出血，需請內科治療。
4、牙齦退縮：牙齦發生炎癥時會紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現縫隙或縫隙變大。
5、牙齒松動：牙周病嚴重的患者潔牙后松動牙很難恢復穩定，嚴重松動的牙需要拔除。
超聲波潔牙后注意事項
1、潔牙后一般不影響進食；敏感者避免冷熱刺激食物；較為嚴重影響進食者可作脫敏治療；疼痛者做牙髓治療；松動明顯者拔除患牙。
2、潔牙后注意自我口腔衛生，用正確的刷牙方法，使用牙線，牙間刷等，控制菌斑附著。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險。并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療。
并同意支付本次潔牙費用 元。其他治療費用另付。
特別說明：
超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不可以起到美白作用。
為避免交叉感染，本診所所使用器械均已嚴格消毒并按正規操作，不會引起疾病傳染，經患者確認后再進行潔牙。
患者簽字：年 月 日
十二.下頜骨骨折手術知情同意書
尊敬的患者：
您好！ 根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險及替代醫療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。
一般項目
患者姓名_______
性別_________
年齡___________
科 室 __口腔科______
病房_________
病案號_________
醫師告知：
【術前診斷】 下頜骨骨折 下頜外傷1小時入院，經住院治療1周后，現下頜腫脹消退，無感染。
【擬手術指征及禁忌癥】下頜外傷7天，咬合關系紊亂，下頜正中可觸及骨摩擦感，藥物保守治療無明顯效果。無手術禁忌癥。
【替代醫療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹） 根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式： 局麻下行下頜骨骨折內固定術——術中會有疼痛不適感較常見。但費用較少。 全麻下行下頜骨骨折內固定術——術中麻醉滿意，術中無疼痛感，但費用較高，麻醉 風險相應較大。 局麻下行下頜骨骨折外固定術——只適用于無移位或移位較小的骨折患者，有愈合不 良或錯位愈合的可能。咬合關系不會恢復太理想。 藥物保守治療——對移位的下頜骨骨折恢復咬合關系無效。
【建議擬行手術名稱】 下頜骨骨折內固定術
【手術目的】 恢復患者正常咬合關系、提高生活質量。
【手術部位】 下頜骨
【擬行手術日2013.01.01________________________________________________________ 。
【拒絕手術可能發生的后果】 骨折錯位愈合，愈合關系紊亂。咀嚼效率下降。
【患者自身存在高危因素】__有枕部血腫和顱內血腫。
【高值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材_______________________________________ □自費 □部分自費 □超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書）
【術中或術后可能出現的并發癥、手術風險】
□1、麻醉意外。
□2、圍手術期心、腦血管意外
□3、術中疼痛、出血。
□4、術后腫脹、感染、愈合不良。
□5、術后患者有異物感，傷口疼痛。
□6、術中及術后不可預見的情況。
其他：_________________________________________________________________________。
我們將以高度的責任心，認真執行手術操作規程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監測。針對可能發生的并發癥做好應對措施，一旦發生手術意外或并發癥，我們將積極采取相應
的搶救措施。但由于醫療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。
【術后主要注意事項】注意口腔衛生，4天內完全流食，1個月內流食或半流食，3月內禁止咬食質硬食物。
我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
經治醫師簽字: ***
簽字時間： 年 月 日____時___分
簽字地點：醫辦室
術者簽字：***
簽字時間：年 月日_時__分
簽字地點：醫辦室
患者及委托代理人意見 ：
我及委托代理人確認醫師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第1項至6項（請填第( )到( )項）醫療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創傷性治療手段，由于受醫療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發生醫療意外及存在醫師不可事先預見的危險情況； 醫師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。
___我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，
我做以下聲明_____ (請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)
我_______（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。 并授權醫師：在術中或術后發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權按照醫學常規予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。
患者簽字：__________________
委托代理人簽字：
簽字時間： 年 月 日____時____分
簽字地點：
我________（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發生的一切后果。
患者簽字：__________________
委托代理人簽字：
簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點：
備注 如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫生在此欄中說明。
注：
1、術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。
2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。
十三.【隱裂牙治療知情同意書】
患者：
牙位：
牙隱裂是指牙齒出現肉眼不易見的細微裂紋，多因咬硬物所致，在診斷上有一定難度。患者就診時應注意以下事項：
1、牙隱裂未累及牙髓者，可磨除裂紋制成一定的洞型直接充填治療，并要調磨高陡的牙尖，必要時建議全冠修復。
2、牙隱裂若已累及牙髓者，則按牙髓病治療，同時也應調磨高陡的牙尖，其注意事項與根管治療術相同。（請參照本頁【根管治療術知情同意書】）
3、牙隱裂若已裂至髓底，治療效果較差，可能需要拔除患牙。
4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物，否則極易引起牙齒完全折裂，增加治療難度，甚至拔除患牙；必要時建議做牙圈保護牙齒，以免發生牙齒折裂。
5、牙髓治療完成后，必須盡快做全冠修復，防止牙齒折裂。
6、重度的隱裂牙，在治療過程中可能發生患牙完全裂開的情況，則增加治療難度甚至拔除患牙。
我們將以高度的責任心，認真遵守醫療操作規程，全力做好治療工作。我們根據國家有關法律法規的規定，充分尊重患者及家屬的知情權，特此告知。
我（患者）的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對手術可能發生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。
患者（或）患者家屬簽名：
經治醫師簽名：
十四、總義齒修復治療同意書 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 1．總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。 2．總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。 3．總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫生指導耐心使用。 4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。 5．總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。 患者簽字：---------- 醫生簽字：---------- 受委托人／法定監護人簽字：----------
與患者關系：-------
十五、乳牙根管治療同意書
乳牙根管治療同意書
姓名：
性別：
年齡： 歲
電話：
疾病診斷：
擬行：
根管治療術
根管治療術須知：
1、根管治療術是治療牙髓病及根尖周病的首選方法，是一種精細復雜的口內治療技術，椅旁操作時間較長。
2、根管治療的步驟：去除髓腔內容物，根管預備，根管消毒，根管充填。治療過程中需拍攝X-ray片。
3、根管治療約需就診3次才能完成，根管治療費用按患牙根管數目而定，復雜病例可能需增加就診次數及相關治療費用。
根管治療術（不包括齲洞充填）
4、患兒在術中及術后仍可能并發不適感、疼痛、腫脹等，如有任何不適請與醫生聯系。 5、術中患兒可能突發自傷性意外，如將口腔軟組織損傷、鉆針折斷在牙冠中、異物誤吸或誤吞等。
6、患兒應遵守醫囑，良好配合治療，按時復診。對于不合作的患兒會影響治療效果并增加治療風險。
7、乳牙根管充填材料為可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑，少部分患牙根充材料過早吸收可能導致根尖周炎的復發，此時需重新進行根管治療術。
上述內容我已閱讀并理解，我愿意承擔治療中發生的風險并同意接受治療。
受委托人/法定監護人簽字：
與患兒關系：
醫生：
日期：
十六、兒童口腔科牙體充填術及根管治療術知情同意書
患兒姓名：
性別：
出生年月：
病歷號：
電話：
地址：
診斷：
治療方案：
我保證如實向醫生報告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。
1. 因患兒年齡小配合差，醫生采取行為約束等輔助措施時，家長應積極配合，否則造成無法治療者，由家長負責。治療過程中可能出現粘膜損傷，一般一周可自愈。
2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發生的并發癥包括：暈厥，過敏反應（嚴重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時性面癱，神經損傷，暫時性牙關緊閉，暫時性復視或失明。麻醉作用將持續2—3小時，期間避免給患兒進食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現口腔潰瘍。若已出現口腔潰瘍，一般一周可自愈。
3. 為了增加保護生活牙髓的機會，對于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫生按常規采取充填治療，充填后如出現疼痛腫脹現象則需要牙髓治療。
4. 選擇“活髓切斷術”進行保髓治療者，存在失敗風險。若“活髓切斷術”后出現牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發痛等問題，需及時就診，必要時須考慮改行“根尖誘導成形術”或“根管治療術”。
5. 由于乳牙特殊的解剖結構及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現反復，可能需要再次治療。
6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現牙根吸收等不良并發癥，一旦發生，則有拔除可能。
7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復、難以控制，可能導致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。
8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現再度齲壞及充填物脫落。
9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時行預成
冠修復。
10. 對醫生告知的醫囑，如按時服藥、禁食時間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應嚴格遵守，對未按醫囑而造成的后果，由家長及患者自負。
11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔繼續治療的費用。
12. 質量承諾：牙體充填后3月內脫落，免費再次使用同種材料充填，但須掛號、其它費用自理（如更改其它材料的差價、X線片等）。
13. 其他：
因為患者的個體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此任何治療都具有較高的診療風險，一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。
我已詳細閱讀并完全知曉和理解上述內容，我愿意承擔治療中可能的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究。
法定監護人簽字：（父/母）
日期： 年 月 日
我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度。
醫生簽字：
日期： 年 月
十七、牙體牙髓病根管治療知情同意書
姓名：
性別：
出生日期：年 月 日
病歷號：
住址：
電話：
初步診斷：
1．我已如實向醫生報告了此次病情的全部經過和全身健康情況以及相關的個人信息。 2．醫生對我的病變牙進行了詳細檢查，并向我介紹了病情。 3．醫生向我介紹了治療計劃、治療方法和治療程序。
4．醫生向我介紹了治療中和治療后可能出現的問題及處理辦法。 5．醫生向我介紹了估算治療費用以及特殊情況下可能引發的其他費用。
6．我同意將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的臨床及教學研究和學術交流。我已詳細閱讀并完全知曉“牙體牙髓病根管治療須知”，理解醫生的上述解釋，愿意接受醫生提出的治療方案和治療方法，并承擔治療風險，保證按照要求配合治療，同意按規定支付費用。
牙體牙髓病根管治療須知
1．當牙齒疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齒治療主要包括根管治療和干尸治療等。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復雜，費用較高；干尸治療費用較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔根管治療費用的部分病例。
2．牙髓治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫生為您選擇適當的麻醉方法。注射局部麻醉藥后短時間內可能會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現局部血腫或張口受限，可自行緩解，冷敷或理療可以促進癥狀減輕。
3．牙髓炎、根尖周炎治療一般需要牙髓失活，約需10－14天時間（也可以局麻下直接拔髓處理）。封藥后請遵醫囑按時復診。在此期間出現疼痛等不適癥狀多屬封藥后反應。若疼痛較為劇烈請及時就診，非正常門診時間可掛急診處理。
4．根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要進行牙髓失活、根管預備、根管充填和拍攝多張X光片才能完成整個過程。在治療期間和治療后一段時間，可能會出現疼痛等不適癥狀，多數屬于正常反應，可按預約時間復診。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，酌情進一步治療。 5．根管治療時醫生只能根據X光片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，如遇復雜根管（彎曲、狹窄、鈣化阻塞、器械折斷、側穿）或其他特殊情況時，根管治療難度增大，需要使用特殊設備和材料，治療時間和費用均要相應增加。對復雜根管治療中可能發生的器械折斷等情況，可請專科專家使用特殊設備和器械盡量取出，并要支付所發生的相關費用。或者在對機體無害的情況下，該器械可以作為根管充填材料的一部分留在根管中。
6．牙髓治療中和治療后，牙齒抗折能力降低，容易劈裂，而導致拔牙。治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑行全冠修復或樁冠修復。
7．牙髓治療后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內有些患者會感到被治療的牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法，但應遵守醫囑及時復查。由于牙齒根管系統的復雜性和個體差異，牙髓治療有少數病例治療不成功。在常規牙髓治療無法治愈或治療失敗的病例，需采用手術顯微鏡治療或根尖手術的方法繼續治療，或者拔除。
患者簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
醫生簽字：
年 月 日
十八、拔牙手術協議書
我的牙齒( )經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒 。
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。
2、心臟病。
3、高血壓：高于180/100mmHg。
4、血液病：貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經期，去腎上腺皮質功能病員。
我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：
1、牙折斷
2、牙槽骨折斷
3、上頜結節折斷
4、鄰牙或對合牙折斷或損傷
5、下頜骨折斷
6、顳下頜關節脫位
7、牙根進入上頜竇
8、出血
9、牙齦損傷
10、下唇損傷
11、下頜管損傷
12、頦神經損傷
13、舌神經損傷
14、舌及口底損傷
15、上頜竇底穿孔
16、拔牙術后疼痛
17、拔牙術后感染
18、干槽癥
19、顳下頜關節炎
20、張口受限
21、皮下氣腫。同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：
1、所咬棉卷在30分鐘后取出。
2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。
4、勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6、當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7、術后可根據醫囑口服止疼止血藥。
8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9、特殊情況與醫生聯系，醫生電話： 我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。 拔牙手術程序和風險已由 醫生向我解釋。
日期
病人
證人
十九、烤瓷修復協議書
醫生已經向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。
我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會發生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現顳下頜關節疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙齒松動或骨的吸收。
醫生已經告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm厚骨質。有時需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口腔衛生費時等。
醫生已經告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。
我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現牙齒損傷和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。醫生也已經告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作將由專業制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，
需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我的牙齒 實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。 烤瓷牙修復的程序和風險已由 醫生向我解釋。 日期 病人 證人 同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：
1．麻醉意外
2．損傷血管，出血不止
3．損傷神經
4．損傷牙齒
5．上頜竇穿孔
6．誘發全身并發癥
7．腫痛加重
8．側壁穿孔
9．器械折斷
10．穿髓
11．牙髓炎
12．損傷涎腺導管
13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近
14．術后感染
15．術后出血
16．干槽癥
17．異物不適感
16．牙齦炎
17．牙齒齲壞
18．牙體脆性變大，容易折斷
19．面部疤痕或畸形 口20．其他
我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。
我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。
患者／法定監護人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復印件、授權文件)
同意書擬定治療方法：
1．拔除牙齒；
2．根管治療；
3．修復美容治療；
4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：
1．麻醉意外
2．損傷血管，出血不止
3．損傷神經
4．損傷牙齒
5．上頜竇穿孔
6．誘發全身并發癥
7．腫痛加重
8．側壁穿孔
9．器械折斷
10．穿髓
11．牙髓炎
12．損傷涎腺導管
13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近
14．術后感染
15．術后出血
16．干槽癥
17．異物不適感
16．牙齦炎
17．牙齒齲壞
18．牙體脆性變大，容易折斷
19．面部疤痕或畸形
20．其他
我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。
我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。
患者／法定監護人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復印件、授權文件)
二十、口腔舌系帶短縮矯正手術知情同意書
口腔舌系帶短縮矯正手術是口腔頜面外科的常見手術。在手術過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行手術和手術時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。
姓名________
性別________
年齡________
職業_____________
籍貫______________________
住址_________________________
2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）
3．有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無） 4．有無心臟病等疾病（有 無） 6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎癥期（是 否）
在實行口腔舌系帶短縮矯正手術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥、暈厥、軟組織損傷、手術后出血、手術后感染、皮下氣腫等并發癥。如出現上述并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。治療產生的費用將完全由病人自行承擔。
經治醫生：_____________
同意手術病員及病員家屬：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
口腔舌系帶短縮矯正手術術后注意事項
1．注意術后切口清潔衛生，定期使用消毒液清潔切口。
2. 注意術后局部麻醉效果未消退前不要咬舌體組織。
3．24小時以內注意休息，少說話，不食過熱、過硬食物。
4．術后出現感染、疼痛可到醫院復診。
5. 術后______天可復診拆線。
6．口腔舌系帶短縮矯正手術術后一個月可以開始進行語音糾正恢復訓練。
__________口腔科
二十一、口腔知情同意書
我授權_______醫生和（或）其同事或助手施行那些對我或我的被監護人或者委托人牙齒健康必要的或可取的治療程序，
包括：鎮靜藥物（包括一氧化氮）、止痛藥以及其他藥物成分（滋補藥物、姑息治療藥物、治療用藥或外科治療）的使用和（或）安排。
我理解使用局麻藥可能會引起不良反應或副作用，包括（但不局限于）淤血、血腫、刺激心臟、肌肉疼痛以及暫時的或永久性的（極少）麻木等。我理解有時可能會發生斷針并需要外科手術取出。
我理解作為牙科治療的一部分，包括預防性的程序如潔牙和各種充填術在內的基本牙科治療過程中及完成治療后牙齒仍有可能敏感甚至疼痛。在長時間的治療后，口頜肌群可能也會疼痛、敏感。在治療中（或）治療后牙齦及其周圍組織也有可能敏感或疼痛。在常規的牙科治療過程中，雖然很少見但也有可能會造成舌、頰或口周軟組織損傷或割裂，有時可能需要縫合或其他處理。 我理解作為牙科治療的一部分，牙冠、小的牙科器械、鉆機的組成部分等物品，可能被吸入呼吸系統或被吞咽。這種特殊情況可能需要在 X 線引導下由醫生取出，極少數情況下，可能需要氣管鏡或其他的方法才能將其安全取出。 為了得到有利于我或我的小孩或被監護人的預期效果，我愿意承擔所有的風險，包括與全面預防和手術治療相關的所有危害。對我所得到的必要的解釋和提問的機會，我表示衷心的感謝。
患者姓名：_______
簽名（患者、法定監護人或患者委托人）：_______
見證人：_______
年 月 日
二十二、充 填 治 療
1 、用于修復齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復合樹脂、復合體等，價格與性能有差別，您可以根據自身的情況做出選擇。
2 、銀汞合金在充填24小時后才能完全固化，充填后24小時內避免用患側進食和咀嚼。
3 、對于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時事先難以準確判斷充填后咬合力的情況，可能出現充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費用，望您理解。
4 、牙體缺損修復治療后數日至數周內，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數屬于正常反應，一般可自行緩解。但如果出現自發性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓已有炎癥，需要及時復診，繼續治療。為了增加保護生活牙髓的機會，對于不能準確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫生可能先采取（醫學專業術語-蓋髓術）充填治療，一旦出現長期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔繼續治療的費用。
5 、對于充填后三個月之內出現充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續治療的費用，不收取前次治療的充填材料費，如改用其他材料或方法，只收取差價的部分。
我（患者）的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對手術可能發生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。
患者（或）患者家屬簽名：
經治醫師簽名：
二0 年 月 日
二十三、口腔科美學修復知情同意書
患者姓名
性別
年齡
聯系電話
住址
歡迎您到我院口腔科就診。在接受治療前請您仔細閱讀相關知情內容，然后簽署該知情同意書。
一．美學修復在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態，但無法達到完全與自然牙一致。患者術前應充分了解改善的程度，慎重選擇。
二．美學修復的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現脫落，可再次修復或改其它治療。如正常使用中三個月內材料脫落，復診時免除前次所收材料費，只收取新增項目的差價。
三．美學修復治療后數日至數周內，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數屬于正常反應，一般可自行緩解。但如果出現自發性疼痛或咬合時疼痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要及時復診，酌情繼續治療。您需要承擔繼續治療的相關費用。
四．美學修復時，需要磨除部分正常組織。重復治療時，磨除的組織會更多。您應充分了解并理解這種治療程序。
五．美學修復可以改變牙齒的外觀，但并不會改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發生。
口腔治療采取首診醫師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同意醫師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名。
患者（或家長）簽名
醫師簽名
口 腔 科
二O 年 月 日
二十四、牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復術知情同意書
患者初步診斷
擬行治療修復術式
在治療之前，患者應該理解下述問題：
1、目前尚無一種完美的口腔修復材料，也無一種完美的口腔修復技術。隨著科學發展，新器械、新材料、新理念不斷應用于口腔臨床，一定時間后，現在的修復理念、修復技術、修復材料或被改良，或被否定。修復時選擇的方法不同、材料不同，效果肯定也不一樣。建議您盡量選擇高品質的材料、比較成熟的修復技術。
2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、配合程度、醫從性等均有差異，補牙后醫生不能保證不發生繼發齲和充填體脫落等。若發生此類問題，可選擇進一步治療。
3、在治療時，需要對您的牙齒進行不同程度的磨切。在牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；對于齲壞的牙、殘根等制備過程中或以后可能會折斷、側穿等情況發生。
4、 修復體在使用過程中所發生的折斷，人工牙脫落以及由于牙槽骨吸收出現間隙等情況需要修理、重做時，超過保修期的均需按規定交費。
5、 其他不可預料的并發癥。
我（患者）的醫生根據我口腔的實際情況，已經將所有治療、修復方法及它們的優缺點詳細告知與我。我綜合我對修復體的認知程度、經濟情況等諸多因素，自愿選擇 的修復方法。醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、治療修復效果并且解答了我此次治療修復的相關問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對手術可能發生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。
患者（或）患者家屬簽名：
經治醫師簽名：
###口腔科
二0 年 月 日
二十五、口腔外疾病手術術前知情同意書
依據有關規定，執業醫師在實施治療前，必須向就醫者本人或其監護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫者本人或監護人的簽字同意，現依法告之如下：
一、禁忌癥：
嚴重精神異常；嚴重心理障礙；嚴重心、肺、腎功能不全；身體存在感染病灶；嚴重血液疾病；手術部位感染等。
二、醫療風險：
1、 因個體差異，部分患者會出現麻醉藥物過敏等不良反應，重者可產生意外。
2、 術中術后出血，血腫形成，嚴重時需行探查止血術。
3、 術后反應性腫脹，暫時影響美觀、語言、進食，嚴重者可引起呼吸道阻塞癥狀，需進一步治療。
4、 術后創口感染，創口延期愈合，需進一步抗感染治療。
5、 術中可能損傷面神經，出現口角歪斜，閉眼不全等面癱癥狀。
6、 腫瘤或囊腫術后有復發的可能，需進一步治療。
7、 腫瘤或囊腫術后，需根據病理決定是否需進一步治療。
8、 術后可能引起組織瘢痕畸形或組織變形，影響美觀及功能，部分可能需要二期手術
整復治療。
三、注意事項：
1、 就醫者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18周歲或行為能力較弱的就醫者應由監護人陪同就醫。
2、 就醫者應嚴格遵照醫囑（含口頭醫囑）治療。若術后有異常（如局部明顯腫脹，出血等），應盡快來院就診，以便及時處理。
3、 就醫者如有手術禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫者或其監護人術前應如實告知醫師。若隱瞞病史導致出現不良后果，由就醫方負責。
4、 就醫者應當根據病情需要接受必要的術前檢查，如血常規、心電圖、影像檢查等。
5、 手術前不需要空腹，女性患者手術應避開月經期。
6、 患者需自行保管病例卡、X線片等相關就醫資料，每次就診及手術時應攜帶就醫者或其監護人聲明：
本人已經仔細閱讀了告知書的全部內容，對于口腔頜面部手術的禁忌癥、醫療風險、注意事項已經有了明確的認識，并表示同意，經慎重考慮，決定接受手術。
就醫者（或其監護人）簽名：
醫師簽名：
年 月 日
二十六、冷光牙齒美白 患者知情同意書/健康診療記錄表
日期 / /
病歷號
姓名：
性別：
生日：年 月 日
地址：
電話：
手機：
工作單位：
職業：
電子郵件：
緊急事故聯系人：
電話：
請回答下列問題：
您的眼睛對各種光源□是□否
您的皮膚很容易被曬傷嗎？□是□否
您現在懷孕嗎？□是□否
請仔細閱讀一下內容
1. 專業冷光牙齒美白合適人選
想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。 根據牙齒改變顏色的原因不同，醫生都將為您制定合理、完整的治療計劃。
2. 美白效果
專業冷光牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預測您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點，美白可能需要一次以上的療程。在咨詢過程中，牙醫會向您展示從前病例美白前、后的照片，以增加您對本公司牙齒美白產品治療效果的認知，牙醫也會根據您的牙齒狀況來評估您的牙齒可能達到的美白效果。如果您有任何疑問，請在簽名或接受美白治療前，和您的牙醫討論確認，每位患者都應按醫生提出的治療建議完成牙齒美白過程。
3. 保養維護
在牙齒美白后的24-48小時之間，牙齒的美白效果會變得更加均勻和富有光澤，這是因為牙齒表面會重新形成保護膜。此外，美白效果也將因為您每天的飲食習慣而形成牙齒的再染色過程，再染色的狀況會因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養品保養，使美白效果更加持久。
4. 潛在的問題與風險
任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風險和限制，雖然專業的牙齒美白極少發生問題與危險（即使有程度也非常小），但是我們希望您能事先了解可能潛在的問 題與風險，請詳細閱讀以下信息，如果有任何疑問，請在簽名之前和您的牙醫確認。
a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時既有敏感現象，請在治療前告知，我們會調整劑量和冷光照射時間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請通知牙醫，我們將在療程中做一些調整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時就會自行消除。
b)牙齦和口腔組織不適：暫時性的灼熱可能出現在療程中，一般是因為口腔組織接觸到美白劑，我們會為您涂抹牙齦保護劑，盡可能地不讓這些情況發生，完全保護您的口腔組織。此外，為了達到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結束后會消除。大部分病人在治療過程中不會產生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請以溫水漱口。
c).補牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點。所有修復過的牙齒、假牙、補牙填充物等，可能會出現與漂白后的自然牙色不同，請在療程進行前，和您的牙醫討論。
5. 您的權益
為了確保美白效果及維護您的健康，美白前請務必確認您的一次性美白劑包裝未經開封。
授權書：
本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經詳細閱讀完并理解以上的信息，對于 齒科和其所提供的服務，本人已經有完全的了解，所有本人的疑問已經獲得該機構專業人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。
基于以上的認知，本人授權 齒科以及該機構專業醫療人員為本人實施牙齒美白療程，并同意支付所有費用。
客戶簽名：
日期： / /
請問您從何渠道得知BEYOND專業冷光牙齒美白？
□朋友介紹 □電視 □電臺 □報紙 □網站 □其它
如果您是經由朋友介紹，請問您朋友的姓名是:
牙醫簽名
日期： / /
二十七、正畸保持階段知情同意書
患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯系方式：_____________
診斷：______________
1醫生已告知我經過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。
2醫生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發，并需按醫囑復診。
潛在風險和對策：
醫生告知我如下可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告知我可與我的醫生討論有關治療的具體內容。
1配戴保持器的最初六個月內，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩定。一般保持期大約1.5—2年。
2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。
3進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。
4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續疼痛不適，請及時與醫生聯系，不可自行調整。
5保持器質脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫生聯系，重做保持器需要收取費用。
6由于先天遺傳因素或后天環境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。
7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。
8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發的目的。堅持不好則對保持效果有影響。
9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產生極大的影響，導致復發。患者應徹底糾正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩定。
10阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。
11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫生要求復診致矯治復發，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。患者知情選擇
我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫囑復查，并交納相應診治費用。
患者簽字：
醫生簽字：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：
與患者關系：
簽名日期:年 月 日
二十八、無托槽隱形矯治知情同意書
患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯系方式：_____________
診斷：______________
親愛的患者（或患者監護人）：
您的正畸醫生將會盡力為您提供最佳的無托槽隱形矯治服務。為了保證應用天使隱形矯治器盡可能按照預期順利進行，您有必要對矯治相關事項有一個正確的理解和認識。
一、良好的配合是治療成功的關鍵，您需了解：
1、正常戴用時，除進食、刷牙、使用牙線等必須摘除外，每天需配戴矯治器20小時以上。因為只有您在配戴隱形矯治器時，它才會發揮其矯治作用。
2、由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動牙齒的，因此，一定要按照醫囑、按矯治器的序號配戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器配戴時間為2周。但如果每日配戴時間少于20小時的話，則配戴每副矯治器的時間有時需要延長數天到１周。千萬不可無順序地混亂配戴矯治器。
3、請一定要保存好最近使用過的至少3副矯治器，按相應編號存放在包裝盒內,以防止出現目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫生也許會逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副配戴良好的矯治器,以保持目前矯治的成果。
4、如不能按配戴時間要求配戴矯治器，則矯治周期將延長，矯治效果難以保證。由此產生的后果將由患者承擔。
5、請按醫囑定期復診。若不按約復診，醫生將無法保證矯治效果。因事改期或延期治療均
應獲得主診醫生的同意，對于連續超過３個月無故不復診者將視為自動放棄治療，由此產生的后果將由患者承擔。
6、初戴矯治器時會有輕度異物感、唾液分泌增多、發音不適等。一般幾天就會減輕或消失；
7、初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現輕微疼痛、松動、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應，一般在3、4天內會減輕或消失。如有其它嚴重不適，請盡快與醫生聯系。
8、保持口腔衛生對矯治成功具有重要意義，因而，矯治過程中請保持良好的口腔衛生習慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒有得到良好的清潔，其透明度、美觀度會降低。
9、根據矯治需要，常常會在您的某些牙齒上粘結一些小的、與齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動。這些附件幾乎是看不見的。如果拒絕粘接附件可能會影響矯治效果。
10、平時應盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣做可以使矯治器更好就位并有效發揮其矯治效能。
11、請在使用隱形矯治器之前，一定仔細閱讀隱形矯治器的使用說明，從而對隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。
12、有些情況下，可能需要對已有矯治器的設計進行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫生不排除使用常規固定矯治器為患者結束后續治療。
二、其他
1．現代醫學研究發現，正畸患者的顳下頜關節病發病率與普通人群的發病率沒有顯著差異，因此，正畸治療既不會引起也不會阻止顳下頜關節病的發生。如果您治療前就有顳下頜關節彈響、疼痛等癥狀，請向您的經治醫生咨詢治療中可能出現的問題。
2．正畸治療過程中可能出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收。
3．有的患者矯治后有食物嵌塞問題，請患者引起注意。
4．為了獲得良好穩定的矯治效果，矯治過程中可能需要配合使用其它輔助手段。
三、嚴格按醫囑戴用保持器
戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結束后，必須嚴格遵醫囑戴用以鞏固療效，防止復發，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導致矯治后復發者后果自負。
四、關于矯治費用
正畸治療費用是您對健康和美麗的投資，請按約定的付款方式進行結算，對于因患者原因導致矯治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費用；若不能按約付費，將作為自動放棄矯治處理，由此產生的一切后果由患者自負。
患者簽字：
醫生簽字：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：
與患者關系：
簽名日期:年 月 日
二十九、樁核修復治療知情同意書
患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯系方式：_____________
診斷：______________
1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。
2．需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現根尖病變。3．樁核的固位與根管的形態、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
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