作者：潘劍，陳婭飛
作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院（四川大學） 成都 610041
本文發表于《國際口腔醫學雜志》2015年42卷第1期第1-6頁.
[摘要] 為了有效預防并及時處理在口腔診室里發生的醫學急癥，本文簡要闡述了口腔診室里包括暈厥、藥物過敏、局麻藥物過量、過度換氣四個常見醫學急癥的病因、臨床表現以及應急處理，并指出預防對防止和減少口腔診室內醫療急癥非常重要。
·專家簡介·
潘劍，醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師。四川大學華西口腔醫院口腔外科主任。國際牙醫師學院院士(FICD)、四川省衛生計生委學術和技術帶頭人、四川省學術和技術帶頭人后備人選，中華口腔醫學會口腔頜面外科專委會委員，四川省醫學會口腔專委會委員，四川省口腔頜面外科專委會副主任委員，口腔全科專委會及口腔裝備委員會常委，擔任《國際口腔醫學雜志》常務編委與《中國口腔頜面外科學雜志》編委。主持國家自然基金和省部級基金9項，發表學術論文60余篇，參編專著16部，獲得省部級科技進步獎3項。從事口腔頜面外科臨床、科研、教學與管理工作20余年，擅長口腔外科疑難病例的診治。
口腔診室的特殊高壓力環境和患者對牙科治療的恐懼，可能會誘發一些危及患者生命而需要緊急醫學處理的急癥。急癥類型包括但不僅限于暈厥、藥物過敏、藥物中毒、過度換氣、體位性低血壓、高血壓、低血糖、心絞痛、心肌梗死、哮喘發作、癲癇發作、腦血管意外等等，其中大約四分之一的急癥與心腦血管系統相關[1]。
在時間上急癥多出現在口腔治療措施如局麻藥物注射實施后，但也可能發生在治療之前的候診過程中，還可以發生在即將或已經離開診室之時。雖然絕大部分急癥的主體是患者，但是患者的陪伴或者醫護人員都可能發生[2]。因此，作為一名合格的口腔醫務工作者，應該也必須具備常見醫學急癥的基本診斷能力和應急救治技能。
在診室發生急癥病例時，口腔醫師要按照PABCD急救流程進行處理。首先使患者身體處于一個正確的體位（position，P）；然后評估和管理患者的氣道（airway，A），確保其呼吸道通暢；檢查患者的呼吸（breathing，B），判斷有無自主呼吸及其狀態是否正常；監測患者的血液循環系統（circulation，C）；及時做出相應的應急處理（definitive treatment，D）[3]。經過正確處理后大部分突發急癥能夠康復或有效緩解，極少數情況嚴重時需要將患者轉送至綜合醫院繼續治療。本文將簡要闡述口腔診室里幾個發生頻率較高的醫學急癥，目的是提醒每位口腔臨床工作者要重視診室內急癥的預防和掌握應對措施。
1、暈厥
暈厥屬于意識喪失的一種，特指突然發生的短暫的意識喪失，通常是由一過性的大腦缺血引起，其發生數量約占全部口腔診室內醫學急癥的一半。常見于拔牙和其他外科操作過程中，最常見于局麻注射時。暈厥一般是良性的，患者的意識將在得到正確的處理使其腦血流灌溉量恢復到正常水平的同時得以恢復。
1.1 病因
一般來說，在口腔診室里導致患者發生暈厥的原因可以歸納為2個方面。其一，與患者的精神心理因素直接相關，緊張、恐懼或者是引發患者不適的身心體驗，如操作中因局麻效果欠佳出現始料未及的疼痛等。其二是非精神因素方面，包括患者的體位不恰當，例如患者如果長時間處于端坐位使血液在機體外周聚集，隨著時間的推移，將導致腦血流量下降，一旦腦組織的血流灌注水平不足以保持意識清醒狀態，暈厥隨之發生；也包括由早晨空腹、節食或少餐引起的大腦血糖供應不足，即低血糖；還包括患者的體質差或過度勞累，如就診前熬夜等[4]。
1.2 臨床表現
雖然任何人在任何年齡都可發生暈厥，但文獻報道發生暈厥的人群以16~35歲的男性居多。剛開始時，患者的頸部和面部發熱、皮膚蒼白，從額頭開始的全身冒冷汗；患者自我感覺差、乏力虛脫，部分患者會有惡心想吐的反應。生命體征也發生變化，雖然此時血壓仍處于正常臨界值附近，但心率明顯加快。隨著時間的推移，患者的瞳孔會開始擴大，出現打哈欠的動作，同時呼吸會增強，手腳皮膚冰涼。隨著血壓的下降、心率由快轉慢并在意識喪失前急劇下降，心率可減至每分鐘50次以下。接著，血壓仍舊會很低，通常很難測到，且脈搏細弱，患者出現視力模糊和頭暈，隨之意識喪失發生暈厥。這時患者的呼吸首先變得不規律、急促，然后變淺變平靜以致幾乎感覺不到呼吸，通常情況下，患者暈厥時能保持自主呼吸。極端情況下會呼吸驟停[1]。
1.3 急救處理
臨床任何操作過程中，醫護人員都需要密切觀察患者，要重視患者所表述或表現出來的任何不適。一旦發現患者出現暈厥發作前期的癥狀和體征，應立即停止正在進行的口腔治療，并將患者置于仰臥位，如果處理及時該體位常能終止暈厥的發生。很多情況下都是操作者忽略患者的不適感，也沒有采取上述的果斷措施而失去阻斷暈厥發生的可能時機。在給予患者正確體位后通過鼻導管或者呼吸面罩給氧，迅速對患者進行評估，確保氣道開放，檢查循環狀況時一定要能觸摸到頸動脈的細弱搏動。解開患者的領帶、衣領以及腰帶，監測生命體征并做好記錄，使用諸如氨水類的揮發性刺激劑。將患者置于正確的體位并建立開放的氣道常會使患者意識迅速恢復。在恢復過程中，患者可能仍會表現出面色蒼白、惡心、虛弱、流汗等癥狀，一般持續幾分鐘到十幾分鐘不等，也有少數持續幾個小時，個別患者偶爾會感覺不適持續24 h。有2點值得特別提醒，其一，如果將患者置于適當的體位并且得到及時正確的處理后，意識在5 min內還沒有恢復，或者患者意識有好轉但在15~20 min內還沒有完全恢復，就應該開始考慮是否是其他原因導致了意識喪失。其二，如果發生暈厥的患者在恢復后的幾小時內一旦突然坐起或站立，可能再次發生暈厥[1]。
2、藥物的過敏反應
過敏性疾病的發病率大約占人口的20%，沒有明顯的好發年齡段或性別傾向。“過敏”肯定是口腔醫務工作者在臨床診療過程中最害怕的詞語。因為“過敏”的發生防不勝防，沒有可預見性，有些嚴重的過敏反應還會導致嚴重后果，而常規使用的很多藥物，甚至是佩戴的乳膠手套都可能引起過敏反應。過敏反應的臨床表現差別很大，輕微的過敏會在接觸過敏原后48 h才出現癥狀，甚至不必進行任何處理就會痊愈，但嚴重的過敏即Ⅰ型過敏反應（速發型過敏反應）可能會在接觸過敏原后的幾秒內發生而且威脅生命。口腔診療過程中應用最多的藥物是局麻藥物，目前市場上廣泛使用的是以利多卡因為代表的酰胺類局麻藥。對酰胺類局麻藥的過敏反應盡管很少見，但還是偶有發生，患者可能不是對利多卡因之類的局麻藥物本身過敏，而是對局麻藥注射液當中的某種成分過敏，如對羥基苯甲酸甲酯和亞硫酸鈉[5]。
2.1 速發型過敏反應的臨床表現
在抗原暴露后幾秒鐘或幾小時內發生的速發過敏反應會影響很多組織和器官，特別是皮膚、心血管系統、呼吸系統、眼睛和胃腸道等等。在有些患者身上可能累及某一個或者某兩個系統，如果所有這些系統都受影響則稱為全身性過敏癥。如果出現低血壓，并導致意識喪失時，則為過敏性休克。只累及一個器官的反應是局限性過敏癥。例如以呼吸系統為靶器官的支氣管哮喘，以皮膚為靶器官的蕁麻疹。患者從接觸過敏原到出現臨床癥狀的時間長短是很重要的一個指標，總體來說過敏的體征和癥狀出現的越快，最終的反應會越嚴重[5]。
呼吸系統的過敏反應癥狀與體征通常出現在皮膚、外分泌腺和胃腸道反應之后，心血管系統反應體征和癥狀之前。支氣管痙攣和喉部組織的神經血管性水腫是最常見的呼吸系統過敏反應的兩種表現。出現明顯的神經血管性水腫是一種不良的臨床體征，除非及時糾正，否則急性呼吸道梗阻會導致快速死亡[6]。
典型的全身性過敏癥，最先受累的是皮膚。患者表現為全身性發熱，面部、口唇、上胸部、手掌、足底或其他暴露于過敏原的部位發麻。可能伴隨著皮膚變紅和蕁麻疹的皮膚瘙癢。結膜充血、鼻塞，毛發末端直立，腹部絞痛伴隨惡心、嘔吐、頭痛、瀕死感或者意識喪失。這些臨床表現之后，會很快出現輕到重度的呼吸窘迫，患者會咳嗽、自述胸部壓迫感、呼吸困難、支氣管哮鳴音、喉部緊縮感、吞咽痛或由于喉部水腫或口咽部的神經血管性水腫引起的嘶啞。接下來出現心血管系統的癥狀，包括面部皮膚蒼白、頭昏眼花、心悸、心搏過速、低血壓、心律失常，然后會發生意識喪失和心搏停止[7]。
2.2 過敏性休克應急處理
一旦發生過敏性休克，應迅速就地搶救。立即停止藥物注射，停止一切牙科治療，讓患者平臥，從患者的口內取出口腔材料，評測患者意識和生命體征，呼救啟動醫療應急搶救小組或者程序。立即注射腎上腺素0.5~1 mg。如發生心搏驟停，立即心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），保持呼吸道通暢，給氧，建立2條靜脈通路，地塞米松10~20 mg或琥珀酸鈉氫化可的松200 mg抗炎治療，快速補液擴充血容量，應用多巴胺維持血壓，注射鹽酸異丙嗪25~50 mg抗組胺治療，或者應用肌注苯海拉明50 mg肌內注射（成人），或2 mg·kg-1肌內注射或靜脈注射（兒童）。直至生命體征平穩，發生了過敏性休克的患者在生命體征平穩后應該繼續住院觀察24 h。
3、局麻藥物過量反應
藥物過量反應是由于在單位時間內進入血液的藥物量過多，或者因為患者體質特殊藥物降解過慢而導致血藥濃度過高，在身體不同器官和組織產生的副作用，這種副作用會持續一定的時間，直到血藥濃度低于過量反應的閾值。除非是直接靜脈內注射或滴注，在通常情況下，局麻藥物在其給藥部位逐漸吸收進入血液，然后再通過血液循環分布到機體其他部位，最后由機體代謝和降解，很少出現血藥濃度過高的現象。由于局麻藥在口腔治療領域使用量巨大，實際上存在大量的局麻藥過量反應但未見報道，這是因為一般來說反應是暫時的和輕微的，以至于醫師們沒有注意到過量反應或認為反應輕微不必報道；或者是患者和醫生太過隨意地將過量反應認為是一種過敏反應。然而，如果仔細回顧評估患者出現的大多數所謂的“過敏反應”，其實是因為藥物使用過量或是由于患者精神緊張所致[8]。
3.1、局麻藥物過量的原因
對于正常或常規使用劑量的藥物，個體的反應一般呈現為正態分布曲線，大約68%的患者反應正常，16%的患者反應遲鈍，而16%的患者則反應過度。其他影響藥物反應的潛在因素還包括年齡、體重、病理過程等。就最常使用的局麻藥利多卡因而言，通常個體中毒的血藥濃度閾值為5~7.5 mg·L-1，低敏感患者不會發生過量反應直到血藥濃度達到相當高的水平，而高敏感患者發生過量反應時的血藥濃度低于5 mg·L-1，因此對于這些患者盡管藥物使用量在正常范圍也會發生過量反應。如果一個患者需要局麻下進行口腔治療，應該充分評估其全身健康狀況。例如有心血管疾病的患者，特別是充血性心衰患者，使用相同劑量的局麻藥的血藥濃度幾乎為健康患者的2倍，這種差別源于血容量降低和心輸出不足導致的肝血流量下降等。肺部疾病特別是二氧化碳儲留引起的呼吸性酸中毒，會導致局麻藥過量反應閾值降低。有肝腎功能降低的患者，局麻藥物的代謝和排出會減慢，也會相應增加局麻藥物的血藥濃度。
如果局麻注射時無意中將其注入血管，血藥濃度瞬間內急速升高，將導致急性劇烈的過量反應；經口腔黏膜吸收的某些表面麻醉藥物和經多次口腔內注射所吸收的藥液也有可能導致過量反應[8]。
1 min注射局麻藥不超過1 mL的緩慢注射可以有效預防血藥濃度顯著升高。注射部位的血管分布越多，藥物吸收進入血液循環越快。口腔是身體中血管分布非常豐富的部位，加上大多數局麻藥固有的血管擴張作用，因此有時需要在局麻藥中添加使用血管收縮劑。
造成血藥濃度過高的另一個原因是總劑量過大。任何藥物過量用藥都會產生過量中毒的癥狀和體征。然而，精確到引起個體毒性反應的劑量是不可能預測的。當其他潛在的危險因素相同時，在接受相同劑量的藥物時，體重小的成年患者藥物過量的風險比體重大的患者要大得多。
3.2 臨床表現
快速血管內注射可以在短時間（如數秒鐘）內出現意識喪失的過量反應。這一類型的過量反應如果患者接受適當的處理，可由于持續的藥物全身分布、降解反應，持續時間通常較短。由于局麻藥總量過大或異常的快速吸收人血，導致藥物過量的體征和癥狀的發作速度與血管內注射不同。通常在未添加血管收縮劑的局麻藥物注射后的5~10 min出現，或者是添加血管收縮劑的局麻藥物注射后30 min出現；這些體征和癥狀最初是輕微的。可能表現為明顯的焦慮，但在接下來的幾分鐘內癥狀逐漸加劇，如果血藥濃度持續升高則癥狀持續發展，明顯比血管內注射反應持續的時間長。
當患者還在口腔診室時，局麻藥異常的緩慢降解或消除很少產生藥物過量反應的體征和癥狀。在患者接受大劑量的局部麻醉藥物的情況下，輕度的過量反應的體征和癥狀可能在90 min或更長的時間之后發生。但此時，在大數情況下患者已經離開了口腔診室。因此，一定要控制好每次給予患者局麻藥物的總劑量。
局部麻醉藥物過量通常的臨床表現是靶器官明顯的興奮后出現一段時間的抑制。臨床上藥物過量反應在中樞神經系統的最初體征表現為興奮作用。在輕度過量反應的血藥濃度水平下，患者通常變得思維混亂、多語、恐懼和興奮，語言含糊，經常出現口吃，繼而發展為肌肉震顫和抽搐，常見于面部的肌肉和肢體的遠端。患者可能也會表現出眼球震顫。血壓、心跳和呼吸速率加快。頭疼是藥物過量的另一個癥狀。另外，大多數患者最初的反應是感覺到頭暈和眩暈，進一步發展為視覺和聽覺障礙。當反應進一步發展且麻藥的血藥濃度繼續上升，患者有昏睡或方向感喪失并最終失去意識[9]。
當局麻藥的血藥濃度持續上升，臨床表現進展為在全身痙攣狀態下發生強直陣攣。在這個“刺激”或“興奮”階段之后，中樞神經系統被抑制的階段隨之而來，其嚴重程度與興奮程度相關。因此，患者如果興奮反應是劇烈的強直陣攣性發作，其后出現的抑制作用就越強烈，可能表現為意識喪失和呼吸抑制或呼吸停止[5]。如果興奮階段表現輕微，則抑制階段的表現也是輕微的，可能僅包括迷惘和昏睡等癥狀。血壓、心率和呼吸速率在這個時期通常受到抑制，然后回到興奮前的水平。
3.3 應急處理
局麻藥過量反應的處理方法以其癥狀和體征的嚴重性為基礎，由于沒有局麻藥物的拮抗劑，多是對癥處理。大多數病例的反應是輕微并可逆的，需要很少或者不需要特殊治療。然而，當反應嚴重和持續時，及時的對癥處置是必需的。應立即停止口腔治療，將患者調整為一個舒適的體位；安撫患者；保證氣道、呼吸和循環通暢，吸氧和囑咐患者深呼吸；監測重要的生命體征；如果需要，應該建立靜脈通道，使用抗驚厥藥物；如果患者失去意識需要實施基礎生命支持[10]。患者應該有足夠長的時間恢復，如果本單位急救條件不夠，應將患者轉院到附近綜合醫院急診科。
4、過度換氣
過度換氣是指通氣超出維持正常血氧濃度和血二氧化碳濃度的需要。其原因是呼吸頻率增加或呼吸深度加強，或兩者皆是。過度換氣是口腔診室常見的急癥，幾乎均為過度焦慮所致，常發生于對局部麻醉注射的恐懼。多數情況下，過度換氣常導致患者出現意識狀態方面的變化，有感覺要暈倒、頭暈眼花等癥狀，但是并不會失去意識[11]。最有效的預防措施是緩解患者的焦慮和緊張情緒。
4.1 臨床表現
過度換氣的相關癥狀、體征是由一系列獨立的表現組合而成，其中包括焦慮、呼吸性堿中毒、血兒茶酚胺水平升高、血鈣離子濃度降低。患者可能會自述胸部發緊，有窒息感，而并沒有意識到他們正在過度呼吸，正常呼吸頻率為每分鐘14~18次，過度換氣時呼吸頻率可以加快到每分鐘25~30次，不僅呼吸速度加快，呼吸幅度也會加深。持續過度換氣使血液化學成分改變，患者會感到頭暈發飄，這更會加重其恐懼感[12]。增加的恐懼會導致更嚴重的發作，由此形成惡性循環。過度換氣開始出現時多伴發心血管系統和胃腸道反應，包括心悸、心前區不適、上腹部不適、喉頭發緊等。如不作處理，過度換氣會持續相當長一段時間，可持續 30 min或更長時間，甚至一整天。如果過度換氣時間過長，患者會出現手、腳及口周皮膚感覺異常，麻木或發冷的感覺。如果過度換氣再持續發展，患者將出現肌肉震顫和手足抽搐，表現為腕、踝關節屈曲、肌肉震顫甚至抽筋、驚厥[13]。
4.2 處理方法
過度換氣的治療關鍵在于糾正患者呼吸問題，降低其焦慮程度。口腔醫護人員應努力安撫患者，并始終讓自己保持平靜，以免加重患者的焦慮。停止口腔治療，清除各種口內異物，包括橡皮障、固定夾、活動義齒等，并松解過緊的領口、領帶、上衣等，使患者放松呼吸。將可能導致恐懼的各種誘因（如注射器、牙鉆、拔牙鉗等）移出患者的視野，選擇端坐位。過度換氣患者極少需要基礎生命支持，因為他們是清醒的，并且呼吸通暢，心臟功能完好。讓患者進行緩慢而規律的呼吸控制，以升高血二氧化碳分壓，使血 pH 值降低至正常范圍，消除呼吸性堿中毒[14]。大多情況下，這些措施都非常有效。增加CO2分壓最為實際的做法是指導患者用雙手呈杯狀捂住口鼻，重復吸入自己呼出的富含CO2的氣體。同時，呼出的溫暖氣體還可以對雙手加溫，從而降低緊張情緒。也可以使用氧氣面罩，但注意不能再給氧氣，而是通過面罩呼吸，獲得更多的CO2。如果以上措施無效，可以考慮注射藥物緩解患者焦慮，降低呼吸頻率，可選擇的藥物包括苯二氮草類、安定、咪達唑侖等[15-16]。
綜上所述，預防急癥的發生非常重要。很多口腔醫師都只習慣于看牙齒，很少追問患者的身體狀況，這可能會造成很大隱患。口腔醫療機構應規定其醫療工作者按照標準操作規范進行口腔醫療活動，在做任何治療前，仔細詢問患者的既往健康狀況，尤其是過敏史。此外，我國已進入老齡化社會，老年患者在口腔門診中所占的比例越來越高。即使是正常老年人，其心肺功能、腎臟功能等和年輕人相比也要相差30%左右[1]，口腔醫師在處理老年就診者時要特別注意，對其用藥和處理等都要預先考慮到其耐受性。此外，老年人群的長期服藥情況較為普遍，口腔醫師應事先了解就診老年人服用的各種藥物，藥物對治療有何影響和沖突。對疼痛的控制和焦慮情緒的緩解是防止和減少口腔診室內醫療急癥的兩個最關鍵環節。在完備的預防預案基礎上，在遇到醫療急癥突發時，結合基本急救常識、急救流程和處理方法，對患者進行第一時間的搶救，并及時聯系后續處理及轉移搶救通道，是將口腔診室內的醫療急癥轉危為安的有效途徑。
5 參考文獻（略）
（本文編輯 駱筱秋）
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