牙本質(Dentin)
牙本質構成牙體的主體部門，其中礦物質約占65%~75%，有機質占20%，其余5%~10%為水，因此礦化不如釉質，但比釉質具有更大的彈性。平均顯微硬度約為釉質的1/5，但在釉質界處硬度較高，約為近髓端的3倍，從而可增強對釉柱的支持。
概述
它是構成牙齒的主體，位于牙釉質和牙骨質的內層，也是牙髓腔及根管的側壁，顏色淡黃，大約含有30%的有機物和水，70%的無機物，硬度低于牙釉質。若用顯微鏡觀察，可見到牙本質內有許多排列規(guī)則的細管，稱為牙本質小管，管內有神經纖維，當牙本質暴露后，能感受外界冷、熱、酸、甜等刺激，而引起疼痛。
分類
牙本質在人的一生中均有形成，可分為三類：第一期原發(fā)性(primary)、第二期繼發(fā)性(secondary)、第三期(tertiary)牙本質。
原發(fā)性牙本是牙齒發(fā)生過程中形成的牙本質，至根尖孔形成也基本完成;此后在尚未出生與初出生的牙齒，可有一緩慢地生理性繼續(xù)形成過程，所產生者為繼發(fā)性牙本質;是在無外來刺激的情況下形成的。而在牙齒萌出以后，由于磨損、外傷、齲病或手術過程等原因而合牙本質遭受刺激時，在累及牙本質管的髓端形成的第三期牙本質。
牙本質病因及臨床表現(xiàn)
病因
①各種原因引起的牙本質暴露，如磨耗、楔狀缺損、酸蝕、牙齦萎縮、外傷等;使釉質缺損，牙本質暴露，外界的刺激，通過牙本質神經造牙本質細胞漿突起傳入引起過敏癥狀。
②全身狀況不佳，如神經衰弱、妊娠期等全身應激性增高，神經末梢的敏感性也增高，往往過敏癥狀也明顯。
臨床表現(xiàn)
①患牙對外界的刺激敏感性增高，特別是對酸、甜、冷和機械刺激產生一種難以忍受的酸痛。
②激惹性痛，沒有自發(fā)痛，除去刺激，癥狀消失。
③用探針在牙面可找到過敏點等，一般可明確診斷。
診斷
根據臨床對刺激的反應及探診有過敏點可確立診斷。
治療護理
通過藥物脫敏療法，使藥物滲入牙本質小管，使蛋白凝固，或藥物體本身沉積小管內，阻止外界刺激傳入，達到脫敏目的。
(1)磺酚、麝香草酚透熱法：先查出過敏區(qū)，或過敏點，隔離唾液,擦干牙面，用小棉粒沾藥物置于過敏處，用燒熱的器械頭放在棉粒上，使其產熱，反復數(shù)次，保護好口腔粘膜及牙齦，以免燙傷或藥物燒傷粘膜。
(2)氨硝酸銀、丁香油脫敏：防濕患牙，在過敏區(qū)涂以氨硝酸銀，吹干，再用丁香油還原至黑色為止，反復2-3次，注意保護口腔粘膜。
(3)75%氟化鈉脫敏：將患牙擦干，防濕，沾75%氟化鈉小棉粒于過敏區(qū)，反復涂擦數(shù)次。
(4)服用敏易清脫敏膠囊脫除過敏，改善過敏體質。
(5)如果已經有牙齒敏感，建議用舒適達替代普通牙膏。它在舒緩敏感的同時，可以滿足日常的口腔清潔的功效。選用更好磨料，摩擦系數(shù)低，而且其專業(yè)修復產品首次在牙膏上采用突破性NovaMin技術，可以釋放出和牙齒一樣的天然成分，真正修復牙齒敏感.
齲齒窩洞結構
1)洞壁：
經過制備具特定形狀的窩洞，由洞內壁所構成。洞壁分側壁和髓壁。側壁以所在牙面命名，如位于頰面者呲頰壁，靠近齦緣者叫齦壁。;位于洞底覆蓋牙髓的洞壁川髓壁。與長軸平行的髓壁又叫軸壁，以與驗面前髓壁送別。如—個駘面洞具有4個側壁，即頰壁、近中壁、舌壁：遠中壁和一個髓壁(洞底)。
2)洞角：
內壁與內壁相交處，形成洞角。調角分線角和點角。兩壁相交構成線角，三壁相交構成點角。洞角以構成它的各壁聯(lián)合命名。
3)洞緣：
洞側壁與牙面相交構成洞的邊緣，嘏口洞緣。它實際上是由洞側壁與牙面相交形成的線角，即洞緣角或洞面角。
齲病的診斷與鑒別診斷
(一)方法：
1.視診
2.探診
3.溫度刺激試驗
4.X線檢查
5.透照
(二)標準：
1.淺齲：位于牙冠部時一般為釉質齲或早期釉質齲，發(fā)生于牙頸部時則是牙骨質齲和(或)牙本質齲，亦有一開始就是牙本質齲者。位于牙冠的淺齲有可分為窩溝齲和平滑面齲，前者早前表現(xiàn)為齲損部位色澤變黑，黑色色素沉著區(qū)下方為齲白斑，呈白堊色改變，用探針檢查。
時有粗糙感或能鉤住探針尖端，后者早期一般呈白堊色點或斑，可逐漸變?yōu)辄S褐色或褐色斑點，用探針或牙線配合X線片自己檢查可能作出早期診斷。早期診斷疑為淺齲時刻定期追蹤復查，或借助于其他診斷手段，如熒光顯示法、顯微放射法、氬離子激光照射法。最常用的常規(guī)診斷方法是作X線片檢查。
鑒別：
①釉質鈣化不全：表面光滑，白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面任何部位;
②釉質發(fā)育不全：探診時損害局部硬而光滑，病變呈對稱性;
③氟牙癥(斑釉癥)受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙為對稱性分布，地區(qū)流行情況。
2.中齲：齲病進展到牙本質。患者對酸甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。齲洞中處有病變牙本質外還有食物殘渣、細菌等。臨床特征典型，診斷較易。
3.深齲：齲病進展到牙本質深層。可見很深的齲洞，易于探查到，位于鄰面檢查較難時應結合患者主觀癥狀仔細檢查。若洞口開放，則常有食物嵌入洞中，食物壓迫使牙髓內部壓力增加，產生疼痛，遇冷、熱和化學刺激時，產生的疼痛較中齲時更加劇烈。根據患者主觀癥狀、體征、結合X線片易于確診。
(三)鑒別：
①可復性牙髓炎
②慢性牙髓炎
牙髓(endodontium)
牙髓組織位于牙齒內部的牙髓腔內。牙髓腔的外形與牙體形態(tài)大致相似，牙冠部髓腔較大，稱髓室，牙根部髓腔較細小，稱根管，根尖部有小孔，稱根尖孔。
組織結構
牙髓組織主要包含神經、血管，淋巴和結締組織，還有排列在牙髓外周的造牙本質細胞，其作用是造牙本質。當牙冠某一部位有齲或其它病損時，可在相應的髓腔內壁形成一層牙本質，稱為修復性牙本質，以補償該部的牙冠厚度，即為牙髓的保護性反應。
牙髓組織的功能是形成牙本質，具有營養(yǎng)、感覺、防御的能力。牙髓神經對外界的刺激特別敏感， 可產生難以忍受的劇烈的疼痛。
特點
牙髓是牙體組織中唯一的軟組織，位于牙本質圍成的牙髓腔內，僅借狹窄的根尖孔與跟間周組織相連。
牙髓還有自身特點：
1、被無讓性牙本質包圍;
2、基質富含纖維且具有粘性;
3、無有效的側支血液循環(huán)，這些特點使牙髓的損傷一般都難以恢復，且易產生疼痛。
病理機制
牙髓因受到病源刺激物的作用不同以及機體抵抗力的差異，出現(xiàn)不同的病理變化，在臨床上會表現(xiàn)為一系列不同的癥狀和體征。
牙髓受到刺激后，最初始的病理表現(xiàn)是血管擴張，血液充盈。若及時去除病源刺激，這種單純的充血狀態(tài)可以得到緩解，牙髓恢復到原來的狀況。
牙髓充血狀況持續(xù)時間較長后，轉化為急性牙髓炎癥。若侵入牙髓的細菌毒力低，而機體的抵抗力較強時，牙髓組織的炎癥多半表現(xiàn)為慢性過程。若急性炎癥的滲出物得到引流，但炎癥未能徹底消除時，也可轉化為慢性炎癥。即慢性牙髓炎，臨床上最常見的一型，臨床癥狀不典型，有些病例可沒有自發(fā)性痛。反之，若機體抵抗力減低，或局部引流不暢，慢性牙髓炎又會轉化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發(fā)作。
由于牙髓組織是處于四壁堅硬缺乏彈性的牙髓腔中，其血液循環(huán)只能通過細小的根尖孔，缺乏側枝循環(huán)，一旦牙髓發(fā)生炎癥，炎癥滲出物不易引流，髓腔內壓很快增高，產生劇烈疼痛。
側合頜位介紹
特點：一側合接觸(工作側)，另側為非工作側;向同側運動。
1)尖對尖頜位：當下頜向一側運動，達到該側上下同名牙尖相對的位置(頰尖對頰尖)時。是重要功能頜位。非工作側無合接觸(無側向合干擾)。
2)尖牙保護合：工作側尖牙接觸，后牙不接觸，青壯年。
3)組牙功能合：尖牙后牙都接觸。年齡，磨耗。
頰肌的位置及概述
頰肌位于口周肌上組深面;起于下頜骨第三磨牙牙槽突外后方的翼突下頜縫，又稱翼下頜韌帶，是頰肌和咽上縮肌之間的致密結締組織。該肌的收縮能牽引口角向后，有吞咽和吮吸功能。
牙菌斑的生物膜分類簡述
一、齦上菌斑
位于齦緣以上的牙菌斑稱為齦上菌斑，革蘭陽性兼性菌占優(yōu)勢，與齲病發(fā)生、齦上牙石形成有關。白垢為疏松地附著在牙面、修復體表面、牙石表面和齦緣處的軟而粘的沉積物，由活或死的微生物團塊、脫落的上皮細胞、白細胞、唾液中的黏液素、涎蛋白、脂類及食物碎屑等混合物不規(guī)則堆積而成，目前對菌斑和白垢已不嚴格區(qū)分，因為它們主要的致病成分都是細菌及其產物。
二、齦下菌斑
⒈附著性齦下菌斑
齦緣以下附著于牙根面的齦下菌斑稱為附著性齦下菌斑，主要為革蘭陽性球菌及桿菌、絲狀菌，與齦下牙石的形成、根面齲、根面吸收及牙周炎有關。
⒉非附著性齦下菌斑
齦緣以下位于附著性齦下菌斑的表面或直接與齦溝上皮、袋內上皮接觸的齦下菌斑稱為非附著性齦下菌斑，主要為革蘭陰性厭氧菌，還包括許多能動菌和螺旋體，與牙周炎的發(fā)生發(fā)展關系密切。
窩洞的分類與結構概述
窩洞的分類：
I類洞——為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點隙裂溝的齲損所制備的窩洞。
II類洞——為發(fā)生在后牙鄰面的齲損所制備的窩洞。
III類洞——為前牙鄰面未累及切角的齲損所制備的窩洞。
IV類洞——為前牙鄰面累及切角的齲損所制備的窩洞。
V類洞——所有牙的頰(唇)舌面頸1/3處的齲損所制備的窩洞。
VI類洞-前牙切嵴或后牙牙尖發(fā)生的齲損所制備的窩洞。
窩洞結構：
①洞壁——側壁：與牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉質壁和牙本質壁、根部的牙骨質壁和牙本質壁(另外分類有頰壁、齦壁等)。髓壁：位洞底覆蓋牙髓的洞壁。包括軸壁(與牙長軸平行)、牙合面髓壁。
②洞角——洞壁相交形成的角。
③洞緣——窩洞的側壁與牙面相交成的邊緣。
④窩洞的抗力形定義?抗力性的主要結構及其要求?
答：抗力形：是使充填體和余留的牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力是不折裂的形狀。基本結構及要求：
1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。
2、階梯結構——雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁成階梯，髓壁與軸壁相交的軸髓線角要圓鈍。
3、洞深——釉牙本質界下0.2～0.5mm，即牙合面深1.5～2mm，鄰面洞1～1.5mm(洞外形成圓緩曲線，去除無基釉，外形超過頰舌間距的一半的薄壁弱尖應減低)
⑤窩洞的固位形定義?固為形的主要結構及其要求?
答：固位形：防止充填體在側向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。
基本結構及要求：
1、側壁固位——即盒面洞形，最基本。
2、倒凹固位——在洞底側髓線角點角等處向側壁牙本質做潛入小凹或固位溝，以0.2mm為宜。
3、鳩尾固位(常用)——由鳩尾峽和膨大的尾部組成，峽部起扣鎖作用。多用于雙面洞，后牙在牙合面做鳩尾，前牙在舌面做鳩尾。后牙峽部寬度為頰舌尖的1/4～1/3，前牙為鄰面洞舌方寬度1/3～1/2.
4、梯形固位——多與鳩尾固位合用于雙面洞，將鄰面做成底大頂小的梯形。
牙髓病早期癥狀
1.詢問牙痛性質、發(fā)作次數(shù)和每次疼痛持續(xù)時間，與冷熱、咀嚼食物的關糸，疼痛能否正確定位和放散的范圍，與體位有無關系，是否影響睡眠。患牙、鄰牙或附近其它器官近期有否受傷或曾接受過治療。過去有無牙痛史，與本次疼痛情況是否相同。
2.檢查患牙有無齲洞及齲洞的位置和深度，是否穿髓，有無探痛、叩痛、，對冷熱和電活力試驗的反應。如無齲洞應檢查有無其它牙體硬組織病變，有無牙周袋，牙齒是否松動，必要時可拍攝X線片，開洞或開髓檢查。如未發(fā)現(xiàn)明顯病變，應檢查其它牙齒或鄰近器官有無病變，并與三叉神經痛鑒別。
3.牙髓病分類
按病程可分為
(1)急性牙髓炎(Acute pulpitis)
多為意外創(chuàng)傷或近期牙體手術后，有冷、熱激發(fā)痛和自發(fā)痛等激發(fā)引起，主要表現(xiàn)為劇烈地自發(fā)性痛，特點如下：
①疼痛常突然發(fā)作，早期呈間歇性，一般約持續(xù)數(shù)分鐘，隨后數(shù)小時間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展，發(fā)作期延長，間歇期縮短，逐漸轉變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，并沿同側三支神經分布區(qū)放散(如上牙向頸部、耳前、顴頰部;下牙向耳下、耳后、下頜部放散)，往往不能明確指出患牙部位。
②疼痛往往夜間較劇，臥倒時尤甚。
③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯;后期或化膿時，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。后期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種癥狀對診斷有一定幫助。
④檢查時常可見患牙穿髓，探痛明顯。
(2)慢性牙髓炎(Chronic pulpitis)
由于齲病等大多是慢性病變，對牙髓有長期持續(xù)的刺激，可使牙髓發(fā)生慢性炎癥的過程。在慢性牙髓炎發(fā)展過程中，如多形核白細胞增多，則釋放的溶酶體酶也增多，而使炎癥加劇，臨床上即可出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀。
牙體慢性損傷、牙周病、牙本質化學刺激都可使牙髓呈現(xiàn)慢性炎癥的過程。
慢性牙髓炎臨床上分為三類：慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。
慢性牙髓炎診斷依據：①長期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損;②有自發(fā)性痛史;③探診已穿髓、出血、劇痛;④有深齲或深盲袋或嚴重牙體慢性損傷。
(3)慢性牙髓炎的急性發(fā)作期
有慢性牙髓炎癥狀，近期有劇烈自發(fā)痛，不能定位或有放散痛，冷熱刺激引起或加重疼痛。
(4)牙髓部分壞死
除有牙髓炎癥狀外，并已穿髓，開髓檢查冠髓無活力，根髓尚有活力。
(5)牙髓全部壞死
可有牙髓炎或外傷病史，穿髓，但無探痛。或有牙周病變，活力試驗無反應，開髓檢查牙髓無活力。
來源于中國好牙醫(yī)
