一、術(shù)前檢查記錄
基本資料：
主訴：________________________________________
期望：________________________________________
全身情況：
、
我確保以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效：__________
口頜系統(tǒng)檢查 面型：
開口度：________________________________________
笑線高度（露齦）：________________________________________
無(wú)牙頜：【 】1.上頜 2.下頜 3.全口
有無(wú)義齒修復(fù)：【 】 1.有 2.無(wú)
失牙時(shí)間：___________________________________
缺失牙：___________________________________
缺牙區(qū)跨度（mm）:___________________________________
缺牙區(qū)的鄰牙及對(duì)頜牙情況：___________________________________
術(shù)區(qū)牙因______（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動(dòng)牙）拔除。
牙齦質(zhì)量：___________________________________
牙槽嵴情況：1.豐滿 2.較豐滿 3.萎縮 4.嚴(yán)重萎縮 5.骨缺損 口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況：（無(wú)、有）
修復(fù)情況：【 】1.固定義齒 2.可摘義齒 3.未完全修復(fù) 4.未修復(fù)
舊義齒情況：【 】1.好 2.中 3.差
顳頜關(guān)節(jié)：___________________________________
夜磨牙：【 】1.無(wú) 2.輕微 3.嚴(yán)重 顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【 】
1.中 2.疼痛 3.關(guān)節(jié)雜音 4.開口障礙 5.異常牙合運(yùn)動(dòng) 6.其它
X—線片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附圖
攝片時(shí)間：___________________________________
讀片內(nèi)容：___________________________________
原始模型記錄：（附圖）
擬治療計(jì)劃：(由于存在個(gè)體差異，實(shí)際治療過程有可能變更原治療計(jì)劃)
根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計(jì)劃：患者將分____次進(jìn)行手術(shù)。
二、手術(shù)記錄
1、術(shù)前準(zhǔn)備：全口潔治（ 無(wú)、 有 ）呼吸道疾病：______________血壓：___________ 心率：_______________
血糖：___________ 術(shù)前抗生素：___________手術(shù)模板：________ 其他(如：經(jīng)期、用藥等)：_______________________
2、種植術(shù)中情況：
術(shù)中照片：（附圖）
使用其他材料：【 】1. 無(wú) 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自體骨 7. 其他
伴隨手術(shù)：【 】 1.無(wú) 2.牙齦修整 3.前庭溝成形 4.骨劈開手術(shù) 5.組織誘導(dǎo)再生 6.上頜竇內(nèi)
提升 7.上頜竇外提升 8.瓣膜移植 .9其他
伴隨手術(shù)詳情：___________________________________________________________________________
并發(fā)癥：【 】
1.無(wú) 2.骨穿孔 3.損傷神經(jīng)（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N）
4.鼻腔或上頜竇穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.創(chuàng)口開裂
9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術(shù)后面部血腫 12.術(shù)后腫脹
13.熱損傷 14. 植體就位不良 15植體折裂 16.術(shù)中未植入種植體
并發(fā)癥處理：________________________________________________ 是否即刻用藥：【 】 1.無(wú) 2.抗菌素 3.漱口劑 4.激素 5.止痛藥 6.其他
X線片情況：______________________________
補(bǔ)充說明：____________________________________________________________
術(shù)后醫(yī)囑：____________________________________________________________
處方：____________________________________________________________
注意事項(xiàng)：____________________________________________________________
手術(shù)醫(yī)師：______________________________病歷記錄時(shí)間：____ 年___月___日
三、手術(shù)后復(fù)查記錄
術(shù)后復(fù)查
暫時(shí)修復(fù)體：【 】1.無(wú) 2.全口義齒 3.固定義齒 4.可摘局部義齒 5.塑料單冠 6.塑料聯(lián)冠 7.其他）
暫時(shí)修復(fù)體制作時(shí)間：____年____月 ____日
四、修復(fù)前記錄及種植義齒修復(fù)記錄
植體情況：____修復(fù)設(shè)計(jì)（圖）：
修復(fù)設(shè)計(jì)：
支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯(lián)合支持3.種植體-粘膜混合支持
固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位 3.附著體固位（ ）4.其他 基臺(tái)類型：【 】
1.一般基臺(tái)2.個(gè)性基臺(tái)，個(gè)性基臺(tái)型號(hào)：_____________________
修復(fù)類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯(lián)冠 6.混合式7.其它
修復(fù)體材料：【 】1.膠托2.烤瓷3.鑄瓷4.二氧化鋯5.其他
修復(fù)體牙尖斜度：【 】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他
療程結(jié)束時(shí)間：____年____月 ____日 施術(shù)醫(yī)生：____________________________
五、術(shù)后復(fù)查記錄
來源：網(wǎng)絡(luò)
