文 / 謝尚廷 醫師
牙周病的破壞，常造成骨頭高度上的不足，并增加人工植牙的困難度。對于這樣的植牙案例，常需要進行上頜竇增高術， 予以增加骨頭的垂直高度。上頜竇增高術常以兩種方式進行：上頜竇側窗(lateral window approach)與上頜骨脊 (crestal approach)。以下將討論此兩種不同的術式。
近三十年前，Boyne、James (1985)和Tatum (1986)等學者提出在上頜骨側壁開窗術，使用骨粉放置在上頜竇底部，以增加上頜后牙區骨頭高度。隨后在1988年時，Summers提出從上頜后牙無牙脊位置(crestal)，直接以osteotmoes術式將上頜竇提升。
在植牙手術執行之前，需要進行全口檢查與軟硬組織的評估。口外石膏模型與cone beam CT資料搜集有助于治療計劃的擬定。在石膏模型上進行diagnostic wax up有助于決定植體上假牙前后關系、頰舌側位置、咬合高度、及植體與植體上假牙的高度比例。使用Cone beam CT（CBCT）可以容易了解手術區硬組織條件，如Septum、骨頭高度及寬度、骨頭密度、神經血管位置等。分析以上數據后，較容易得到可預期性的結果。
手術醫師的術式，會因植牙區骨頭高度不同而有所差異。依照術式分類下，骨頭高度上差異大致可分為三種形態：
1) 大于9 mm
2) 6-9 mm
3) 3-6 mm
4)小于3 mm
初期穩定度在第一及第二類型的案例（>9mm; 6mm-9mm） 可以較容易達到，故通常以crestal approach進行手術。Lateral window術式在第三型（3mm-6mm）較被建議。 若是前三個類型的初期穩定度達到35Mpa，可以考慮當次放置植體。若骨頭條件屬于第四型（<3mm），Lateral approach 比較建議使用，而植體可考慮等到Grafted Bone較成熟時再置入。(Fig. 1 & 2）術式的選擇與骨頭高度有密切的關系，當骨頭垂直高度小于3 mm（于兩顆植體中），植體應考慮 Bone graft穩定后再植入。
Lateral approach 或Lateral window technique，是將上頜竇于上頜骨側壁處骨頭移除，或推入上頜竇內。 在超聲波骨刀發展以前，通常以旋轉器械進行側壁骨頭的移除(Fig. 3)。使用慢速手機（low-speed）的缺點是在切削骨頭時所產生震動較大，及較容易穿破上頜竇內的黏膜（Scheneiderian membrane）。使用高速手機（high-speed）產生的震動較小，但需要較輕緩的動作。超音波骨刀(Fig.4)切削效率比傳統超聲波器械高出三倍，并且在效率、精準度及簡易度上更具優勢，并且較旋轉器械更不容易穿破上頜竇內膜（sinus membrane）。
Lateral window的區域及范圍可借由CBCT和解剖構造位置來決定。理想的window骨切線前緣及下緣位置應離sinus底部(floor)其前緣(anterior wall)3-5 mm (Fig. 5 & 6)。
上緣不能高于后上齒槽動脈(上頜動脈分支)，而后緣應由植體位置所決定。 當預定好切骨頭位置決定后，先在牙脊上軟組織做一條水平切線，這條水平切線需切足，以暴露出手術區域(Fig. 7)。 水平切線完成后，在皮瓣的近心處做一條垂直切線(Fig. 8)，接著進行全層瓣(Full-thickness)的翻瓣。當上頜骨側方暴露出來后，可以使用牙周探針測量手術前決定的骨切除位置。測量及決定實際位置后，可使用超聲骨刀(Piezoelectric)或旋轉器械(Rotary instruments)進行側窗的骨切除。當骨切線完成，并可以完整地看到上頜竇膜(sinus membrane)時(Fig. 9)，骨側窗需輕巧地推入上頜竇腔內(Fig. 10)，并小心地將sinus membrane跟骨頭游離開(Fig. 11)或將沒支撐的骨頭完全移除 (Fig. 12)。
當sinus membrane從骨頭上游離開后，需確認sinus membrane沒有破掉，這時可考慮請患者輕輕用鼻子呼氣來進行確認。患者呼吸時，可以見到sinus membrane有鼓脹的現象。以上動作確認完畢后，即可將骨粉放入腔室中間，以增加骨高度 (Fig. 13)。當補骨材料放置完成后，手術過程中所打開的側窗處，可使用可吸收性膠原膜(collagen membrane)或PRF(Platelet-Rich Fibrin)覆蓋上。覆蓋完畢后，即可將皮瓣覆蓋回去并進行縫合，縫合時需確認皮瓣是否有張力(tension)，若尚有張力時，需進行tension release，因張力小的縫合在術后結果較佳。
Crestal approach的翻瓣時，先進行一條顎側水平切線，若手術視野不足，可考慮再進行垂直切線。當full-thickness flap完成后，理想上植牙鉆針鉆入骨頭后，須停在離上頜竇底部1mm處，若達到這樣的位置，所鉆出的孔洞底部與上頜到底部只會留下薄薄的一層骨頭，接著即可開始使用osteotome。 Osteotome不只能擴大鉆出孔洞的大小，并且能將底部薄薄的骨頭頂開(Fig. 15)。
使用osteotome后則使用生理食鹽水沖洗，確保沒有軟組織遺留在孔洞內。接著在孔洞內放置骨粉，并先使用較細的osteotome將骨粉漸漸的推入上頜竇底部，再重復幾次這樣的步驟后，可使用測量器測量孔洞是否達到既定的深度。理想上，孔洞深度應比植體深度多出2mm。此時，可使用X光輔助確定深度是否達到。（待續）
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