文 / 謝尚廷 醫師
牙周病的破壞,常造成骨頭高度上的不足,并增加人工植牙的困難度。對于這樣的植牙案例,常需要進行上頜竇增高術, 予以增加骨頭的垂直高度。上頜竇增高術常以兩種方式進行:上頜竇側窗(lateral window approach)與上頜骨脊 (crestal approach)。以下將討論此兩種不同的術式。
近三十年前,Boyne、James (1985)和Tatum (1986)等學者提出在上頜骨側壁開窗術,使用骨粉放置在上頜竇底部,以增加上頜后牙區骨頭高度。隨后在1988年時,Summers提出從上頜后牙無牙脊位置(crestal),直接以osteotmoes術式將上頜竇提升。
在植牙手術執行之前,需要進行全口檢查與軟硬組織的評估。口外石膏模型與cone beam CT資料搜集有助于治療計劃的擬定。在石膏模型上進行diagnostic wax up有助于決定植體上假牙前后關系、頰舌側位置、咬合高度、及植體與植體上假牙的高度比例。使用Cone beam CT(CBCT)可以容易了解手術區硬組織條件,如Septum、骨頭高度及寬度、骨頭密度、神經血管位置等。分析以上數據后,較容易得到可預期性的結果。
手術醫師的術式,會因植牙區骨頭高度不同而有所差異。依照術式分類下,骨頭高度上差異大致可分為三種形態:
1) 大于9 mm
2) 6-9 mm
3) 3-6 mm
4)小于3 mm
初期穩定度在第一及第二類型的案例(>9mm; 6mm-9mm) 可以較容易達到,故通常以crestal approach進行手術。Lateral window術式在第三型(3mm-6mm)較被建議。 若是前三個類型的初期穩定度達到35Mpa,可以考慮當次放置植體。若骨頭條件屬于第四型(<3mm),Lateral approach 比較建議使用,而植體可考慮等到Grafted Bone較成熟時再置入。(Fig. 1 & 2)術式的選擇與骨頭高度有密切的關系,當骨頭垂直高度小于3 mm(于兩顆植體中),植體應考慮 Bone graft穩定后再植入。
Lateral approach 或Lateral window technique,是將上頜竇于上頜骨側壁處骨頭移除,或推入上頜竇內。 在超聲波骨刀發展以前,通常以旋轉器械進行側壁骨頭的移除(Fig. 3)。使用慢速手機(low-speed)的缺點是在切削骨頭時所產生震動較大,及較容易穿破上頜竇內的黏膜(Scheneiderian membrane)。使用高速手機(high-speed)產生的震動較小,但需要較輕緩的動作。超音波骨刀(Fig.4)切削效率比傳統超聲波器械高出三倍,并且在效率、精準度及簡易度上更具優勢,并且較旋轉器械更不容易穿破上頜竇內膜(sinus membrane)。
Lateral window的區域及范圍可借由CBCT和解剖構造位置來決定。理想的window骨切線前緣及下緣位置應離sinus底部(floor)其前緣(anterior wall)3-5 mm (Fig. 5 & 6)。
上緣不能高于后上齒槽動脈(上頜動脈分支),而后緣應由植體位置所決定。 當預定好切骨頭位置決定后,先在牙脊上軟組織做一條水平切線,這條水平切線需切足,以暴露出手術區域(Fig. 7)。 水平切線完成后,在皮瓣的近心處做一條垂直切線(Fig. 8),接著進行全層瓣(Full-thickness)的翻瓣。當上頜骨側方暴露出來后,可以使用牙周探針測量手術前決定的骨切除位置。測量及決定實際位置后,可使用超聲骨刀(Piezoelectric)或旋轉器械(Rotary instruments)進行側窗的骨切除。當骨切線完成,并可以完整地看到上頜竇膜(sinus membrane)時(Fig. 9),骨側窗需輕巧地推入上頜竇腔內(Fig. 10),并小心地將sinus membrane跟骨頭游離開(Fig. 11)或將沒支撐的骨頭完全移除 (Fig. 12)。
當sinus membrane從骨頭上游離開后,需確認sinus membrane沒有破掉,這時可考慮請患者輕輕用鼻子呼氣來進行確認。患者呼吸時,可以見到sinus membrane有鼓脹的現象。以上動作確認完畢后,即可將骨粉放入腔室中間,以增加骨高度 (Fig. 13)。當補骨材料放置完成后,手術過程中所打開的側窗處,可使用可吸收性膠原膜(collagen membrane)或PRF(Platelet-Rich Fibrin)覆蓋上。覆蓋完畢后,即可將皮瓣覆蓋回去并進行縫合,縫合時需確認皮瓣是否有張力(tension),若尚有張力時,需進行tension release,因張力小的縫合在術后結果較佳。
Crestal approach的翻瓣時,先進行一條顎側水平切線,若手術視野不足,可考慮再進行垂直切線。當full-thickness flap完成后,理想上植牙鉆針鉆入骨頭后,須停在離上頜竇底部1mm處,若達到這樣的位置,所鉆出的孔洞底部與上頜到底部只會留下薄薄的一層骨頭,接著即可開始使用osteotome。 Osteotome不只能擴大鉆出孔洞的大小,并且能將底部薄薄的骨頭頂開(Fig. 15)。
使用osteotome后則使用生理食鹽水沖洗,確保沒有軟組織遺留在孔洞內。接著在孔洞內放置骨粉,并先使用較細的osteotome將骨粉漸漸的推入上頜竇底部,再重復幾次這樣的步驟后,可使用測量器測量孔洞是否達到既定的深度。理想上,孔洞深度應比植體深度多出2mm。此時,可使用X光輔助確定深度是否達到。(待續)
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