【摘要】近年來，無牙頜患者的種植修復需求越來越多，為口腔種植學的發展提供了很大的助力，但同時存在的問題也逐漸暴露出來。本文就第四軍醫大學口腔醫院種植科自2001年創建以來，臨床上所發現的常見固位并發癥原因以及處理和預防方法進行整理總結，并結合國內外先進文獻報道作一綜述。
【關鍵詞】無牙頜；種植；固位；并發癥
【中圖分類號】r783.4
【文獻標志碼】a
近年來，口腔種植技術越來越成熟，已經成為了一種常規的修復方法。無牙頜患者因常規修復方式無法行使功能或要求更高的功能與美觀恢復，也越來越多的選擇種植修復。隨著無牙頜種植的開展，與固位相關的并發癥越來越多地出現在臨床醫生面前。
1 臨床常見無牙頜種植固位的并發癥
1.1固位力下降或喪失
附著體是全口種植覆蓋義齒的主要固位裝置，也是修復體中易于出現問題的部位。球固位體、固位桿等隨著使用時間的增加，往往會出現固位力下降或喪失的情況，導致義齒無法正常行使功能。常見現象有覆蓋義齒的轉動、翹動以及垂直方向上的活動等。
naert等報道不同系統支持覆蓋義齒5年的成功率是100％。該文獻報道了207例患者使用了449枚branemark種植體并且進行dolder-bar桿卡覆蓋義齒修復，種植體的10年累計失敗率是3％。這份長期臨床研究的結果還顯示：覆蓋義齒修復并發癥中固位力下降占到10％，球帽修復體較桿卡固位體折裂、折斷的風險更大。
1.2固位體折裂或折斷
goodacre等通過回顧文獻，結果顯示：種植覆蓋義齒30％存在固位和調整的問題，19％需要重襯，17％會出現卡抱部分折斷，12％會出現修復體折斷（圖1、2）。
1.固定螺絲松動或折斷
無牙頜種植固定義齒修復后其固位并發癥較少見，一般為機械問題，如固定修復體的螺釘松動或折斷，固定基臺的螺栓松動或折斷等。
2 固位常見并發癥的原因
無牙頜種植固位常見并發癥的原因很多，也很復雜，本文主要就醫生、患者以及制作工藝三大方面作一簡要的闡述。
2.1醫生原因
無牙頜種植患者出現固位并發癥，醫生方面最主要的原因為種植設計不當，主要表現為種植體的數量不足、種植體植入的位置不正確、選擇了不合適的附著體以及修復體支持方式選擇不正確等。例如，懸臂梁過長會導致固定端的金屬支架折斷等（圖1）。
2.2患者原因
2.2.1咬合受力 種植體與周圍骨質形成骨結合以后，兩者之間沒有類似于天然牙牙周膜的緩沖結構，在行使咀嚼功能時，由于修復設計或患者自身等原因，致使咬合力過大和（或）有非軸向力時，可能會導致桿卡等固位體出現折斷。
種植支持下頜覆蓋義齒的咬合力更高，其最高咬合力甚至可能較傳統義齒提高300％，me-ricske-stern等對比了天然牙支持覆蓋義齒和種植體支持覆蓋義齒，前者的感知能力較好，而后者的咬合力更強、垂直向粉碎力更大。jemt等的研究顯示：當與種植體相連的桿被去除后其咬合力也減小了，這就提示與種植體相連的桿與義齒的支持、穩定和固位關系密切。如果有足夠的種植體支持，最終的修復體完全可以由種植體來提供支持、固位和穩定。
2.2.2不良的咀嚼習慣 磨牙癥表現為無意識的上下牙齒彼此磨動或緊咬的行為。對于天然牙來說，這種習慣會加重牙齒的磨耗；對于種植義齒來說，會致使咬合力過大，從而造成義齒的磨損甚至固位體的折斷。
喜咬硬物同樣對種植義齒有較大的影響。經常吃較硬的食物會使固位體負擔較重，導致固位不良或損壞。
2.2.3自身的條件 患者因頜骨條件或經濟所限，只能選擇數目較少的種植體來完成全口覆蓋義齒，加大了固位體的負擔，從而增加了并發癥的出現。
2.3制作工藝原因
種植義齒金屬表面不光滑或附著體精度不夠，都會加快固位體的磨損，導致固位力下降或喪失，樹脂基托強度不夠而折斷（圖3）。
3 無牙頜種植固位常見并發癥的預防與處理
對于并發癥的處理，斷裂的附著體可考慮使用激光焊接技術（圖4），破損嚴重的應重新制作，固位力下降的可以考慮更換相關組件或重襯。
對于并發癥的預防應得到臨床醫生更多的關注，本文同樣就上述三方面進行簡要的闡述。
3.1醫生方面
作為一名合格的口腔種植醫生，必須對無牙頜種植的固位方式有足夠的認知。
種植全口義齒的整體設計非常重要，一般分為全口種植固定義齒修復和全口種植覆蓋義齒修復，而覆蓋義齒又分為球附著體、桿附著體、磁附著體以及套筒冠4種固位方式。每種固位方式所要求的條件不盡相同，效果及費用也有較大的差別，這就需要醫生根據患者牙槽骨條件、患者的要求以及患者經濟條件等各方面綜合因素選擇最適宜的設計方案。
如果選擇下頜覆蓋義齒治療，那么在牙槽嵴頂到咬合平面之間至少需要12mm的空間，當缺少足夠的冠空間時，修復體和組件出現折裂的風險會增加。覆蓋義齒的制作較金屬熔附烤瓷固定修復體的制作更困難，12mm的最小冠高度可以保證樹脂有足夠的抗力，這個空間可以不用調改放下樹脂牙、附著體，并能容納骨面上1～3mm的軟組織，所以咬合平面到軟組織的距離至少應該在9～11mm范圍之內；當然在可用骨高度和寬度都充足的前提下，種植前進行適當的骨修整術來開辟間隙是可以接受的。
種植固定修復體使用起來和天然牙相差不大。然而，種植覆蓋義齒即便是全種植體支持式的，也終究是一種可摘修復體。實際上，接受種植固定修復的患者經常感覺種植牙較自己的天然牙更好，但覆蓋義齒用起來只是較可摘全口義齒稍好。與全口種植固定義齒相比較，可摘種植覆蓋義齒需要經常維護，而且其并發癥的發生率也高于固定修復。walton等的研究顯示：可摘種植覆蓋義齒調整和維護的時間是固定修復體的3倍，種植覆蓋義齒通常情況下每隔6個月到2年就需要調整，由于經常摘戴所以每隔5至7年需要更換修復組件。
種植覆蓋義齒的設計是整個治療過程中最重要的環節，合理的設計可以得到最良好的治療效果，并保持最持久的使用壽命；因此，在條件允許的情況下，選擇種植固定義齒修復可以減少固位并發癥的發生。
3.2患者方面
首先，要求患者要遵醫囑、定期復查。re-ntsch-kollar等一項長達10年的研究顯示：患者的依從性以及定期的義齒維護是減少種植覆蓋義齒并發癥的關鍵。其次，改善不良咀嚼習慣、不食硬物；同時，對于夜磨牙患者其前期需要戴（牙合）墊以改善效果。
3.3制作工藝方面
3.3.1增加基托強度 可以合理加強基托強度。一些學者的研究顯示：e玻璃纖維、聚乙烯條帶、芳香聚酰胺纖維可以增加種植覆蓋義齒的彎曲強度和斷裂載荷。
3.3.2應用計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided ma-nufacturing，cad／cam）技術 隨著科學技術的發展，cad／cam在修復中的應用越來越廣泛。kat-soulis等的研究顯示：使用cad／cam技術制作種植義齒的上部結構，可以很大程度上減少并發癥的發生（圖5）。
4 小結
目前，無牙頜的種植修復已經逐漸普及，其良好的固位、美觀及功能恢復得到了醫生和患者的共同肯定；但是，存在的問題同樣不容忽視，還有很多值得改進和提高的地方，仍有更大的空間可以發展，希望更多的學者一起來發現問題、解決問題、創新技術。
