牙周科、修復科醫師會診分析研究模型、X線片后，制定綜合治療方案，充分告知患者，并簽署知情同意書。

具體操作步驟如下：（1）牙周處理：牙周基礎治療控制炎癥反應，設計上前牙齦緣的理想位置控制牙齦切除量。少量去骨恢復生物學寬度，改善齦緣不調。（2）初期修復：兩次制作臨時修復體，根據齦乳頭生長情況多次設計和調整鄰面接觸點位置，誘導齦乳頭逐漸充滿鄰間隙。（3）終期修復：術后3個月牙周組織健康，齦緣穩定，完成上前牙全瓷冠制作繼續誘導觀察齦乳頭生長。（4）長期牙周維護治療，鞏固牙周健康，達到齦乳頭充盈良好穩定的美學效果。

治療結果：（1）術中去骨后使牙槽骨嵴頂位于肩臺根方約3 mm，恢復生物學寬度；修整唇面與鄰面牙槽骨外形，形成唇側牙槽骨與鄰面牙槽骨嵴頂2 mm落差，以利齦緣協調和齦乳頭誘導。（2）全冠修復后，牙齦色粉質韌，無深牙周袋。（3）上前牙牙冠長寬比例協調，形態美觀，牙齦協調。上頜前牙“黑三角”逐漸消失，齦乳頭逐漸生長充盈良好，改善露齦笑，取得了良好效果。

4分析與討論

在影響口腔軟組織美觀的諸多因素中，“黑三角”所引發的齦乳頭缺陷無疑是最常見也是令醫生較為棘手的問題。所謂“黑三角”是由于前牙鄰間牙槽骨喪失或牙齦乳頭退縮造成的牙齒鄰間隙出現空隙，其實質是齦乳頭充盈不足。齦乳頭充盈鄰間隙取決于多方面的因素，包括牙槽骨的高度與接觸區的位置、牙冠外形、牙周手術種類以及口腔衛生狀況等。

Tarnow等的研究報道，當牙冠鄰面接觸區到其根方牙槽骨嵴頂的距離不超過5 mm時，幾乎100%（298/300）的牙齦乳頭充滿鄰間隙，但這個距離大于或等于7 mm時，齦乳頭僅有27%充盈良好。之后類似的研究比較了牙冠鄰面接觸點到牙槽嵴頂的距離和齦乳頭高度之間的關系，結果發現這個距離與齦乳頭充盈與否密切相關，是一個有效的評價指標。

因此，在設計全瓷修復體時，將鄰面接觸區向根方上移，使接觸點與牙槽骨嵴頂的距離盡可能在5 mm之內，以利于未來齦乳頭能完善充盈鄰間隙。

為使齦乳頭在鄰面骨缺損存在的情況下生長并充盈鄰間隙，除了接觸區的位置外，牙冠外形也是重要的影響因素。牙冠形態可以分為方圓形、卵圓形和尖圓形，其形狀影響了外展隙的形態，其中方圓形鄰間隙根方較其他兩者窄，因此更容易充滿鄰間隙。Chow等發現，當牙冠寬度與長度比值I>0.87時，牙冠更接近于方圓形，此時牙齦乳頭更易于充滿鄰間隙。Chen等的研究也表明，方圓形較其他牙冠更不容易導致齦乳頭退縮。

本研究在治療設計時考慮到患者牙根偏短，因此為保證合適的冠根比設計了方圓形的牙冠外形，并在手術中謹慎去骨，盡量保留鄰間隙的牙槽骨嵴頂高度。盡管既往文獻報道牙冠延長術后牙齦易發生變化，提示冠延長術后早期應盡量減少對牙齦的刺激，建議觀察數周或制作齦上邊緣的臨時修復體，待組織充分愈合、重建后再開始，如果過早修復，往往會干擾組織的正常愈合，并在組織充分愈合后導致修復體邊緣的暴露。

本例中我們采取在牙周手術后即制作臨時修復體刺激牙齦乳頭無炎癥的生長，并不斷調整臨時修復體外展隙形態，使牙冠外形接近方圓形，達到了有助于齦乳頭能夠按照未來修復體的外形更好生長的結果。

本研究針對患者的特點和臨床情況，采用相對簡單的牙冠延長術結合臨時修復體的調改誘導齦乳頭生長，在臨床操作中具有實用意義。雖然采用游離結締組織瓣移植或者指狀分裂技術等牙周手術也能得到類似的效果，但是手術操作較為復雜，對術者要求高，而且會增加患者的創傷。本文采用相對簡單的美學牙冠延長術，結合對修復體的多次調改，雖然增加了就診次數，但減少患者創傷的同時也降低了整體費用，同樣取得了良好效果。

通過簡單有效的牙冠延長術結合多次調改臨時修復體外形來誘導牙齦乳頭生長，我們看到戴冠初期雖可見“黑三角”間隙，但3個月后復查效果穩定。11、21之間的牙齦乳頭基本充盈，21、22之間牙齦乳頭高度有所增加。歷經14個月隨訪，上頜前牙之間的牙齦乳頭按照設計要求完全充滿鄰間隙，達到了預期的美學效果。