第一節(jié)細(xì)小鈣化根管的疏通
根管治療是目前為止牙髓病及根尖周疾病最有效的治療方法,主要是通過根管成形,消除根管系統(tǒng)內(nèi)感染物,根管消毒后進(jìn)行嚴(yán)密充填,以達(dá)到預(yù)防根管再感染、保存患牙的目的導(dǎo)致根管治療效果不佳而需要進(jìn)行再治療的原因比較復(fù)雜,具體有以下幾點:
①根管本身條
件的問題,如根管狹小、彎曲和鈣化,容易導(dǎo)致根管治療失敗;
②操作者的技術(shù)水平原因?qū)е赂芮诽睢⑦z漏根管、根管臺階以及根管器械分離、根管樁折斷等情況;
③完成根管治療后未及時進(jìn)行冠修復(fù),出現(xiàn)根管滲漏,進(jìn)而導(dǎo)致根管內(nèi)再感染等。
本節(jié)將著重介紹使用口腔手術(shù)顯微鏡以及其他輔助設(shè)備,對細(xì)小鈣化根管進(jìn)行診斷、治療,并探討細(xì)小鈣化根管治療失敗的原因及對策。
一、細(xì)小鈣化根管的病因
細(xì)小鈣化根管的治療是根管治療中的難點也是根管治療失敗的常見原因之一。
導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)小鈣化根管的主要原因有生理、解剖和病理等因素:
①牙外傷及牙創(chuàng)傷:牙外傷以上下頜前牙居多;牙創(chuàng)傷則通常出現(xiàn)在齲病牙體手術(shù)、慢性磨損及酸蝕等病例。牙體組織受損后,牙髓組織啟動防御機(jī)制,促使成牙本質(zhì)細(xì)胞功能亢進(jìn),分泌大量的牙本質(zhì)基質(zhì),隨后基質(zhì)鈣化,逐漸堵塞根管和髓腔,最終導(dǎo)致根管鈣化物沉積,嚴(yán)重者可出現(xiàn)根管完全鈣化。下領(lǐng)切牙根管鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)高于上領(lǐng)切牙說明下頜切牙易受外界因素影響而出現(xiàn)鈣化。雙根管的上頜前磨牙、上頜磨牙頰側(cè)根管和下頜第一磨牙近中根管等由于根管細(xì)小,也比較容易出現(xiàn)鈣化。
②增齡性原因:隨著年齡的增長根管內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)或修復(fù)性牙本質(zhì)沉積、線性鈣化物堵塞根管,導(dǎo)致根管管腔逐漸變小甚至發(fā)生完全鈣化閉鎖。在pH值7.8的環(huán)境中,牙髓細(xì)胞發(fā)生鈣化的風(fēng)險明顯增加。但也有不同觀點認(rèn)為,如果僅是因為年齡增長導(dǎo)致髓腔和根管變小、變細(xì)而無明顯的病理性因素,老年人的鈣化根管發(fā)生率并不比年輕人高。
③有嚴(yán)重磨損或大面積充填物的患牙,相應(yīng)部位的根管由于修復(fù)性牙本質(zhì)產(chǎn)生、沉積,根管逐漸狹小、閉鎖。
④患牙早年曾經(jīng)接受干髓、塑化等治療,由于牙髓處理不徹底,根尖周病變未能徹底消除,長期慢性感染下可能出現(xiàn)根管鈣化.
⑤根管治療不完善者,根管欠填段可能繼發(fā)鈣化物沉積,出現(xiàn)根管鈣化。
⑥牙周病時,牙周袋內(nèi)的細(xì)菌和毒素對牙髓組織產(chǎn)生緩慢而持久的刺激,使牙髓組織發(fā)生變性,根管出現(xiàn)鈣化堵塞。
⑦牙髓循環(huán)障礙、牙齒正畸移動及遺傳傾向等因素也可導(dǎo)致牙髓髓石形成及根管鈣化。
8 特發(fā)性牙髓鈣化:齲齒、修復(fù)體、充填物、正畸牙移動以及創(chuàng)傷等因素以外所致的、無明顯誘因的牙髓鈣化稱為特發(fā)性牙髓鈣化。特發(fā)性牙髓鈣化多見于30~40歲成年人。
二、細(xì)小鈣化根管的診斷
患牙常規(guī)開髓、暴露髓腔后發(fā)現(xiàn)小號(如10號及以下)根管銼進(jìn)入根管困難,或無法探
查到根管,提示有細(xì)小鈣化根管存在的可能。除了通過根管探針或根管銼探查外,一般還需要結(jié)合以下多種手段進(jìn)一步輔助檢查,才能夠得到較為準(zhǔn)確的診斷。
(一)X線診斷
完全鈣化根管在X線片上的表現(xiàn)是根管影像模糊,密度增高,根管密度與周圍的牙本質(zhì)密度接近,甚至無法區(qū)分根管與牙本質(zhì)的影像。有些根管,可表現(xiàn)為根管影像時斷時續(xù)或模糊不清,為不完全鈣化根管表現(xiàn)(圖4-1A)。細(xì)小根管的病例在X線片上,根管影像隱約可見,與同名牙或鄰牙相比,根管較為細(xì)小影像清晰度降低。
（二 )CBCT診斷
錐形束CT(CBCT)能重建根管的三維結(jié)構(gòu)從冠狀面矢狀面及橫斷面三個面連續(xù)觀察根管的解剖結(jié)構(gòu)、走向及鈣化情況。
目前,小視野CBCT物理層厚可達(dá)76m,對根管系統(tǒng)的顯示明顯優(yōu)于其他影像學(xué)手段。觀察根管的CBCT圖像,冠根向橫斷面能夠比較直觀地顯示根管中央的鈣化情況。觀察時可從髓底開始,將橫截面斷層由冠方向根尖方向推移,逐層觀察。正常根管位于牙根的中央部位,呈圓形或橢圓形暗影,與周圍的牙本質(zhì)所顯示的致密白色影像有明顯區(qū)別。細(xì)小鈣化根管表現(xiàn)為橫截面中央的暗影變淡、消失,與周圍牙本質(zhì)影密度接近或相同,與同一患牙其他根管及正常鄰牙的根管影像則有明顯區(qū)別。通過CBCT,還可以測量鈣化根管的長度及范圍(圖4-1B、C)。
(三)顯微放大系統(tǒng)檢查
細(xì)小鈣化根管的根管口,即使是在口腔手術(shù)顯微鏡下,也不容易被發(fā)現(xiàn)。在鈣化根管的早期,鈣化牙本質(zhì)的顏色可能與周圍正常牙本質(zhì)不同,因此,多數(shù)情況下,利用口腔手術(shù)顯微鏡能夠發(fā)現(xiàn)根管所在位置。有的鈣化根管牙本質(zhì)與周圍牙本質(zhì)顏色相似,難以區(qū)分,此時借助手術(shù)顯微鏡的高倍放大作用,結(jié)合根管解剖知識,仔細(xì)觀察顏色的細(xì)微差異,有助于提高探查根管口的成功率。完全鈣化的根管,表現(xiàn)為均質(zhì)的硬組織結(jié)構(gòu),有時與正常牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)難以區(qū)別,當(dāng)采用各種方法均無法疏通時,為了避免產(chǎn)生新的并發(fā)癥,不宜強(qiáng)行疏通,可定期追蹤觀察(圖4-2)
來源； COXO宇森醫(yī)療
