利用抗菌光動(dòng)力療法避免即刻種植發(fā)生種植體周?chē)?/span>
即刻種植在現(xiàn)代種植學(xué)中已經(jīng)被實(shí)際應(yīng)用, 但是這種方法還是會(huì)受到一些質(zhì)疑,因?yàn)檠例X拔除后如果處理不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)炎癥,相比延期即刻或者延期種植這會(huì)使種植體脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,有針對(duì)性地進(jìn)行生物膜管理是有必要的, 其目的是避免發(fā)生完全或部分骨整合失敗。特別是在應(yīng)用新的種植體表面時(shí), 要注意觀察是否出現(xiàn)部分骨整合并伴隨有種植體底部的周?chē)装Y。
即刻種植現(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為是一種可靠的治療方法, 伴有急性炎癥或者根尖骨質(zhì)溶解(osteolysis)的牙齒也不再是技牙后進(jìn)行即刻種植的絕對(duì)禁忌癥16,22,26。在慢性牙周病中很少會(huì)出現(xiàn)急性化膿性炎癥。然而, 由于過(guò)渡的界限難以區(qū)分,所以在拔除多顆牙齒的情況下, 很難決定做還是不做即刻種植。
在患有慢性牙周疾病的患者群中, 微生物環(huán)境會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂星忠u性且難以治愈的病菌。即使拔除所有的牙齒并因而消除了牙周袋,它們也會(huì)隱藏起來(lái)并會(huì)引發(fā)進(jìn)一步的感染。在組織中可以檢測(cè)到牙周病菌, 作為潛在的感染源它們會(huì)造成種植體喪失或者形成逆行性的種植體周?chē)?0,16,24。這意味著,在拔牙時(shí)依靠單一的機(jī)械性刮治是無(wú)法完全消除牙周病原體的,因而難以實(shí)現(xiàn)生理再定殖。為了減少牙周致病菌, 建議在常規(guī)牙周治療中進(jìn)行支持性的全身或局部抗生素治療。然而,因全身性副作用,特別是存在敏感和耐藥性形成的可能,在低劑量用藥時(shí)的適應(yīng)證范圍還是存在疑義12。因此,根據(jù)總的趨勢(shì)對(duì)非適應(yīng)證者應(yīng)該放棄抗生素治療。如果一定要采用,也要求只使用特定的抗生素，而且還要達(dá)到足夠的治療時(shí)間。拔牙時(shí)對(duì)于局部消毒出于方法原因不予考慮。
在口腔外科治療中, 拔牙后疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其成因有很多種因素5。通過(guò)拔牙造成牙糟骨創(chuàng)傷的因素, 除了患者特定因素外, 其它的還有如一般健康狀況、藥物、尼古丁和酒精5,15。由于感染調(diào)節(jié),使細(xì)菌滲透到牙糟骨內(nèi)并形成骨炎,其中患者會(huì)因由此所造成的神經(jīng)炎而產(chǎn)生強(qiáng)烈的癥狀。在序列拔牙中, 術(shù)后疼痛的出現(xiàn)與單顆牙拔除相比卻鮮有被報(bào)道15。然而在即刻種植后, 這可能會(huì)因患者要求拔出種植體而導(dǎo)致產(chǎn)生劇烈的疼痛; 或者在另一方面會(huì)顯示, 造成種植體底端出現(xiàn)種植體周?chē)装Y狀。如果出現(xiàn)這樣的情況,是非常難以治療的,因?yàn)楦腥镜牟≡钔ǔＮ挥谏鄠?cè),而通過(guò)外科手段進(jìn)入骨溶解區(qū)兒乎是不可能的(圖1至7)。
圖1 圖2
圖1 患者46牙根管再治療失敗,出現(xiàn)根尖炎癥,準(zhǔn)備拔除做即刻種植
圖2 小視野CBCT圖像顯示種植修復(fù)一年后的骨容解情況
圖3 在46區(qū)種植體的美員側(cè)去骨以清除大部的肉芽組織
圖4 用高濃度的光敏劑(HELB0 bredentmedical公司)作用3分鐘
圖5 用3D_Probe(HELB0 bredenlmedlcal公司)激光激活光敏劑
圖6 術(shù)后影像檢査
圖7 術(shù)后3個(gè)月檢查無(wú)癥狀，影像檢查發(fā)現(xiàn)在去骨的骨腔內(nèi)開(kāi)始成骨
抗菌光動(dòng)力療法(aPDT)
在光化學(xué)消毒領(lǐng)域, 近年來(lái)已有多種方法被提出, 這些光動(dòng)力或者光熱治療方法被用于預(yù)防或者治療口腔感染14。遺憾的是這些治療方法在被引入市場(chǎng)之前, 并非都經(jīng)過(guò)了有效的科學(xué)評(píng)估, 因此出現(xiàn)了帶有例如更高激光功率的系統(tǒng)性改變, 而其在療效方面卻并沒(méi)有變化。因此,今天只有選擇的方法可以證明臨床使用11,13。在此期間,出現(xiàn)了一種經(jīng)過(guò)科學(xué)記錄的用于牙周治療的系統(tǒng)一根據(jù) HELB0方法發(fā)展的抗菌光動(dòng)力治療(aPDT)方法。這種方法的原理是,以高濃度的無(wú)菌染料在足夠的作用時(shí)間下, 用二極管激光根據(jù)光敏劑所需要的波長(zhǎng)以低能量水平進(jìn)行激活7,21,25。這樣可以顯著地減少病理微生物譜, 并由此實(shí)現(xiàn)口腔內(nèi)的生理性再生物化。通過(guò)應(yīng)用低強(qiáng)激光使得組織再生以及由此而產(chǎn)生的傷口愈合能夠通過(guò)光生物效應(yīng)得到支持8。該方法還適于支持技牙窩的去污染19。為了達(dá)到這種治療目的, 在根尖周組織機(jī)械刮治后將染料浸泡在紗布上再進(jìn)行應(yīng)用。在作用1到3分鐘(最佳)后染料會(huì)在淺表組織層擴(kuò)散,使得存在那里的牙周病原體被染色。為了促進(jìn)在生物膜上的擴(kuò)散通常需要使用高濃度的染料,因此需要用生理鹽水沖洗以減少層厚度。然后,每個(gè)牙槽窩都需要激光照射大約1分鐘17。通過(guò)光化學(xué)反應(yīng)形成的單線態(tài)氧作用在細(xì)菌的細(xì)胞壁上4。其結(jié)果是發(fā)生脂質(zhì)氧化,進(jìn)而殺死或者滅活細(xì)菌圖6至12)。
在拔牙后即刻種植的成功率和并發(fā)癥率方面,在一項(xiàng)回顧性研究中對(duì)光動(dòng)力療法的有效性進(jìn)行了調(diào)査20。為143位患者共植入751顆種植體,其中326顆直接
圖8 牙周病破壞了下合的牙齒系統(tǒng)
圖9 對(duì)牙周病破壞的下合員牙齒通過(guò) CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行帶角度的種植規(guī)劃.
圖10 在序列拔牙后及用生理益水中洗之前應(yīng)用光敏劑 (HELB0, bredent medlcal公司).
圖11 在手術(shù)快結(jié)束時(shí)放置印模t注用于制作即刻臨時(shí)修復(fù)體
圖12 戴入即刻l臨時(shí)修復(fù)體。
圖13 在取下上部結(jié)構(gòu)后可以看到完全無(wú)刺激反應(yīng)的軟組織
圖14 在下頜種植手術(shù)一年后可以看到種植體周?chē)撬椒€(wěn)定且拔牙窩形成進(jìn)一步的骨再生
圖15 在帶入終修復(fù)體后檢查，種植體完全無(wú)炎癥
在拔牙后做了即刻種植, 在這其中又有160顆種植體無(wú)伴隨治療(作為對(duì)照組) , 166顆采用了上述的抗菌光動(dòng)力療法(aPDT組)。在對(duì)照組中, 160顆中的2顆種植體在植入三個(gè)月后取印模時(shí)發(fā)現(xiàn)未形成骨整合; 另外11顆種植體出現(xiàn)了逆行性種植體周?chē)谆蚍N植體周?chē)缑娣蛛x的跡象,這使得對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到8.1%。對(duì)發(fā)生逆行性種植體周?chē)椎?顆種植體進(jìn)行了全身性抗生素治療,對(duì)另外一顆種植體采取了手術(shù)治療。對(duì)其中的8顆種植體在分離處做了手術(shù)治療。在 aPDT組, 所有的種植體在取印模時(shí)均形成骨整合, 其中只有2顆種植體出現(xiàn)種植體周?chē)缑娣蛛x, 因此顯示出較低的并發(fā)癥發(fā)生率,僅為1.8%。此外,在aPDT組沒(méi)有觀察到逆行性種植體周?chē)椎嫩E象。
即刻種植和即刻修復(fù)
對(duì)于因拔除無(wú)保留價(jià)值的牙周病患牙而需要進(jìn)行的無(wú)牙頜固定修復(fù)來(lái)說(shuō),減少植入的種植體數(shù)量,特別是直接結(jié)合即刻種植方式, 已經(jīng)被證明是一種治療選擇1,6,23,27。通過(guò)減少種植體數(shù)量本身也就降低了種植體周?chē)椎娘L(fēng)險(xiǎn), 每頜種植體數(shù)量少就會(huì)處于低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。
在拔除無(wú)保留意義的牙齒之后,是否在即刻種植的同時(shí)結(jié)合局部增量措施取決于牙槽骨的垂直骨吸收量和尚存的殘余牙列, 在能夠達(dá)到初期穩(wěn)定的情況下還可以進(jìn)行即刻臨時(shí)性的功能修復(fù)27。
現(xiàn)代的大多數(shù)種植體表面都會(huì)經(jīng)過(guò)噴砂和高溫酸蝕處理,因此這些植體在種植尤其是即刻種植和即刻負(fù)重時(shí)都表現(xiàn)出很高的初始成功率, 很少發(fā)生種植體脫落。但是這意味著,種植體周?chē)⒛嫘醒装Y變化的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于種植體的表面不能全部形成骨整合,如果種植體底端一旦殘留有感染灶就會(huì)導(dǎo)致種植體感染的發(fā)生24。
一個(gè)比較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是種植體周?chē)拦?分離片),通常戴有臨時(shí)修復(fù)體的患者在種植大約6到12周后,在為其檢査骨整合情況時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)。因患者對(duì)疼痛的敏感度不同,該并發(fā)癥會(huì)產(chǎn)生或多或少比較劇烈的疼痛。尤其是在年齡比較大的患者, 他們傷口愈合并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高, 特別是如果還額外做了增量手術(shù), 就可能會(huì)造成較大的缺損; 如果還存在其他的內(nèi)科疾病, 就可能會(huì)延遲醫(yī)生的檢査和對(duì)此的治療2。因此,針對(duì)老年患者在風(fēng)險(xiǎn)增加的情況下,最好采取一些輔助措施以減少這些生物并發(fā)癥的發(fā)生18。
抗菌光動(dòng)力療法目前被很多不同的供應(yīng)商所推薦, 它在口腔感染管理的不同應(yīng)用領(lǐng)域都表現(xiàn)出積極的效果3,7,9,14,25。但遺憾的是, 不是所有的生產(chǎn)商都能遵循科學(xué)驗(yàn)證這一理念, 因此導(dǎo)致這種方法不能有效地被應(yīng)用,例如僅用 LED燈來(lái)代替相干激光,用低濃度未滅菌的染料來(lái)代替高濃度無(wú)菌的染料, 或者雖然推薦了激光卻應(yīng)用在了一個(gè)吸收光譜不匹配的染料上11,13。其結(jié)果是, 盡管光動(dòng)力療法是一種有希望的治療選擇, 但因?yàn)橐粋€(gè)比較高的材料成本而不能被作為輔助治療手段。
結(jié)論
如果為牙周病患者或者根尖區(qū)有病灶的患者做即刻種植和即刻負(fù)重治療, 可能會(huì)顯著地造成死骨 (分離片)形成或者逆行性的種植體周?chē)椎陌l(fā)生。這在下頜種植治療中尤為明顯, 對(duì)此必須要進(jìn)行額外的手術(shù)治療。通過(guò)使用抗菌光動(dòng)力療法能夠降低這些并發(fā)癥。
作者
Jrg Neugebauer博士
德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科門(mén)診及口腔外科和種植綜合門(mén)診。
J.E.Z
11er教授,門(mén)診主任
地址: Kerpener Straβe32
50931 K
ln/德國(guó)
Frank Kistler博士
Steffen Kistler博士
Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen聯(lián)合牙科診所
地址: Von-Kuhlmann-Straβe 1
86899Landsberg amLech/德國(guó)
來(lái)源于德國(guó) Spitta出版社«DENTALE IMPLANTOLOGIE&Parodontologie»首發(fā)©.期刊18, 5, 354-361 (2014)
