即刻種植在現代種植學中已經被實際應用, 但是這種方法還是會受到一些質疑,因為牙齒拔除后如果處理不當就會出現炎癥,相比延期即刻或者延期種植這會使種植體脫落的風險增加。因此,有針對性地進行生物膜管理是有必要的, 其目的是避免發生完全或部分骨整合失敗。特別是在應用新的種植體表面時, 要注意觀察是否出現部分骨整合并伴隨有種植體底部的周圍炎癥。
即刻種植現在已經被認為是一種可靠的治療方法, 伴有急性炎癥或者根尖骨質溶解(osteolysis)的牙齒也不再是技牙后進行即刻種植的絕對禁忌癥16,22,26。在慢性牙周病中很少會出現急性化膿性炎癥。然而, 由于過渡的界限難以區分,所以在拔除多顆牙齒的情況下, 很難決定做還是不做即刻種植。
在患有慢性牙周疾病的患者群中, 微生物環境會轉變為具有侵襲性且難以治愈的病菌。即使拔除所有的牙齒并因而消除了牙周袋,它們也會隱藏起來并會引發進一步的感染。在組織中可以檢測到牙周病菌, 作為潛在的感染源它們會造成種植體喪失或者形成逆行性的種植體周圍炎10,16,24。這意味著,在拔牙時依靠單一的機械性刮治是無法完全消除牙周病原體的,因而難以實現生理再定殖。為了減少牙周致病菌, 建議在常規牙周治療中進行支持性的全身或局部抗生素治療。然而,因全身性副作用,特別是存在敏感和耐藥性形成的可能,在低劑量用藥時的適應證范圍還是存在疑義12。因此,根據總的趨勢對非適應證者應該放棄抗生素治療。如果一定要采用,也要求只使用特定的抗生素，而且還要達到足夠的治療時間。拔牙時對于局部消毒出于方法原因不予考慮。
在口腔外科治療中, 拔牙后疼痛是最常見的并發癥,其成因有很多種因素5。通過拔牙造成牙糟骨創傷的因素, 除了患者特定因素外, 其它的還有如一般健康狀況、藥物、尼古丁和酒精5,15。由于感染調節,使細菌滲透到牙糟骨內并形成骨炎,其中患者會因由此所造成的神經炎而產生強烈的癥狀。在序列拔牙中, 術后疼痛的出現與單顆牙拔除相比卻鮮有被報道15。然而在即刻種植后, 這可能會因患者要求拔出種植體而導致產生劇烈的疼痛; 或者在另一方面會顯示, 造成種植體底端出現種植體周圍炎癥狀。如果出現這樣的情況,是非常難以治療的,因為感染的病灶通常位于舌側,而通過外科手段進入骨溶解區兒乎是不可能的(圖1至7)。
圖1 圖2
圖1 患者46牙根管再治療失敗,出現根尖炎癥,準備拔除做即刻種植
圖2 小視野CBCT圖像顯示種植修復一年后的骨容解情況
圖3 在46區種植體的美員側去骨以清除大部的肉芽組織
圖4 用高濃度的光敏劑(HELB0 bredentmedical公司)作用3分鐘
圖5 用3D_Probe(HELB0 bredenlmedlcal公司)激光激活光敏劑
圖6 術后影像檢査
圖7 術后3個月檢查無癥狀，影像檢查發現在去骨的骨腔內開始成骨
抗菌光動力療法(aPDT)
在光化學消毒領域, 近年來已有多種方法被提出, 這些光動力或者光熱治療方法被用于預防或者治療口腔感染14。遺憾的是這些治療方法在被引入市場之前, 并非都經過了有效的科學評估, 因此出現了帶有例如更高激光功率的系統性改變, 而其在療效方面卻并沒有變化。因此,今天只有選擇的方法可以證明臨床使用11,13。在此期間,出現了一種經過科學記錄的用于牙周治療的系統一根據 HELB0方法發展的抗菌光動力治療(aPDT)方法。這種方法的原理是,以高濃度的無菌染料在足夠的作用時間下, 用二極管激光根據光敏劑所需要的波長以低能量水平進行激活7,21,25。這樣可以顯著地減少病理微生物譜, 并由此實現口腔內的生理性再生物化。通過應用低強激光使得組織再生以及由此而產生的傷口愈合能夠通過光生物效應得到支持8。該方法還適于支持技牙窩的去污染19。為了達到這種治療目的, 在根尖周組織機械刮治后將染料浸泡在紗布上再進行應用。在作用1到3分鐘(最佳)后染料會在淺表組織層擴散,使得存在那里的牙周病原體被染色。為了促進在生物膜上的擴散通常需要使用高濃度的染料,因此需要用生理鹽水沖洗以減少層厚度。然后,每個牙槽窩都需要激光照射大約1分鐘17。通過光化學反應形成的單線態氧作用在細菌的細胞壁上4。其結果是發生脂質氧化,進而殺死或者滅活細菌圖6至12)。
在拔牙后即刻種植的成功率和并發癥率方面,在一項回顧性研究中對光動力療法的有效性進行了調査20。為143位患者共植入751顆種植體,其中326顆直接
圖8 牙周病破壞了下合的牙齒系統
圖9 對牙周病破壞的下合員牙齒通過 CBCT數據進行帶角度的種植規劃.
圖10 在序列拔牙后及用生理益水中洗之前應用光敏劑 (HELB0, bredent medlcal公司).
圖11 在手術快結束時放置印模t注用于制作即刻臨時修復體
圖12 戴入即刻l臨時修復體。
圖13 在取下上部結構后可以看到完全無刺激反應的軟組織
圖14 在下頜種植手術一年后可以看到種植體周圍骨水平穩定且拔牙窩形成進一步的骨再生
圖15 在帶入終修復體后檢查，種植體完全無炎癥
在拔牙后做了即刻種植, 在這其中又有160顆種植體無伴隨治療(作為對照組) , 166顆采用了上述的抗菌光動力療法(aPDT組)。在對照組中, 160顆中的2顆種植體在植入三個月后取印模時發現未形成骨整合; 另外11顆種植體出現了逆行性種植體周圍炎或種植體周圍界面分離的跡象,這使得對照組的并發癥發生率達到8.1%。對發生逆行性種植體周圍炎的2顆種植體進行了全身性抗生素治療,對另外一顆種植體采取了手術治療。對其中的8顆種植體在分離處做了手術治療。在 aPDT組, 所有的種植體在取印模時均形成骨整合, 其中只有2顆種植體出現種植體周圍界面分離, 因此顯示出較低的并發癥發生率,僅為1.8%。此外,在aPDT組沒有觀察到逆行性種植體周圍炎的跡象。
即刻種植和即刻修復
對于因拔除無保留價值的牙周病患牙而需要進行的無牙頜固定修復來說,減少植入的種植體數量,特別是直接結合即刻種植方式, 已經被證明是一種治療選擇1,6,23,27。通過減少種植體數量本身也就降低了種植體周圍炎的風險, 每頜種植體數量少就會處于低風險狀態。
在拔除無保留意義的牙齒之后,是否在即刻種植的同時結合局部增量措施取決于牙槽骨的垂直骨吸收量和尚存的殘余牙列, 在能夠達到初期穩定的情況下還可以進行即刻臨時性的功能修復27。
現代的大多數種植體表面都會經過噴砂和高溫酸蝕處理,因此這些植體在種植尤其是即刻種植和即刻負重時都表現出很高的初始成功率, 很少發生種植體脫落。但是這意味著,種植體周圍、逆行炎癥變化的風險增加。由于種植體的表面不能全部形成骨整合,如果種植體底端一旦殘留有感染灶就會導致種植體感染的發生24。
一個比較容易出現的并發癥是種植體周圍死骨(分離片),通常戴有臨時修復體的患者在種植大約6到12周后,在為其檢査骨整合情況時會發現。因患者對疼痛的敏感度不同,該并發癥會產生或多或少比較劇烈的疼痛。尤其是在年齡比較大的患者, 他們傷口愈合并發癥的風險更高, 特別是如果還額外做了增量手術, 就可能會造成較大的缺損; 如果還存在其他的內科疾病, 就可能會延遲醫生的檢査和對此的治療2。因此,針對老年患者在風險增加的情況下,最好采取一些輔助措施以減少這些生物并發癥的發生18。
抗菌光動力療法目前被很多不同的供應商所推薦, 它在口腔感染管理的不同應用領域都表現出積極的效果3,7,9,14,25。但遺憾的是, 不是所有的生產商都能遵循科學驗證這一理念, 因此導致這種方法不能有效地被應用,例如僅用 LED燈來代替相干激光,用低濃度未滅菌的染料來代替高濃度無菌的染料, 或者雖然推薦了激光卻應用在了一個吸收光譜不匹配的染料上11,13。其結果是, 盡管光動力療法是一種有希望的治療選擇, 但因為一個比較高的材料成本而不能被作為輔助治療手段。
結論
如果為牙周病患者或者根尖區有病灶的患者做即刻種植和即刻負重治療, 可能會顯著地造成死骨 (分離片)形成或者逆行性的種植體周圍炎的發生。這在下頜種植治療中尤為明顯, 對此必須要進行額外的手術治療。通過使用抗菌光動力療法能夠降低這些并發癥。
作者
Jrg Neugebauer博士
德國科隆大學附屬醫院口腔頜面外科門診及口腔外科和種植綜合門診。
J.E.Z
11er教授,門診主任
地址: Kerpener Straβe32
50931 K
ln/德國
Frank Kistler博士
Steffen Kistler博士
Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen聯合牙科診所
地址: Von-Kuhlmann-Straβe 1
86899Landsberg amLech/德國
來源于德國 Spitta出版社«DENTALE IMPLANTOLOGIE&Parodontologie»首發©.期刊18, 5, 354-361 (2014)
