來源：《華西口腔醫學雜志》2018年4月第36卷第2期
作者：劉青1 黃鑫琪1 姜丹1 遲豪軍1,2 王凌潔1,3 孫聞天1 劉鈞1
作者單位：1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心
四川大學華西口腔醫院正畸科，成都 610041；2.中國人民解放軍第306醫院口腔科，北京 100101；3.甘肅省慶陽市人民醫院口腔科，慶陽 745000
[摘要] 本文報道1例左上頜第一、第二磨牙缺失較長時間后對牙合第一、第二磨牙伸長，因修復間隙不足而采用壓膜式活動矯治器配合正畸橡皮圈持續施輕力進行左下頜第一、第二磨牙的壓低，從而獲得足夠的間隙完成種植牙修復，建立良好穩定的咬合關系。
[關鍵詞] 磨牙壓入； 活動矯治器； 種植牙修復
齲病、牙周病、外傷、頜骨疾病及發育性疾病等多種因素均可造成患者的患牙無法保留或缺失，牙列中一顆牙的失去即意味著該處本來具有的三維平衡破壞，從而造成鄰牙傾斜、牙周破壞、咬合關系紊亂等，此外，對牙合牙的伸長也是臨床上常見的一種表現[1]。適當牙合齦高度是對缺失牙進行修復治療的必備條件，而患牙缺失時間越長，牙合齦間距離的減小可能越多，影響種植后牙冠的固位，甚至導致無法直接利用該空間進行缺失牙的修復。當對牙合牙伸長較少時，可以通過少量調磨以降低對牙合牙高度，得到足夠修復空間；而對牙伸長過多時，若磨除過多釉質則會使牙本質甚至牙髓暴露，違背了保護口腔組織健康這一原則。
近年來，在種植治療過程中聯合正畸方式壓低對牙合過度伸長牙，可有效獲得更大的修復空間，有利于獲得更加穩定的種植治療結果。正畸醫師可采用傳統固定矯治技術，必要時配合微種植體支抗進行個別伸長牙的壓入。但對于多顆后牙，尤其是多顆下頜磨牙的壓低，常規正畸治療難度較大，國內外少有報道。Alessandri Bonetti等[2]曾設計制作過可摘牙合板式矯治器進行單顆磨牙壓低，Armbruster等[3]、Slighly等[4]曾報告使用壓膜片活動式矯治器進行個別磨牙或磨牙與前磨牙壓低，但單頜單側多顆磨牙的同時壓低尚未見報道。四川大學華西口腔醫院正畸科采用壓膜式活動矯治器配合正畸橡皮圈持續施輕力壓低下頜第一、第二磨牙1例，現報道如下。
1、病例報告
患者男性，45歲，2015年10月由四川大學華西口腔醫院種植科轉診，主訴“左上后牙缺失，種植前要求壓低左下后牙”。口內檢查見上下牙列無擁擠，25與35牙為中性關系，26、27牙缺失，36、37牙伸長（圖1A）。
治療目標：
壓低36、37牙，獲得足夠的26、27牙修復空間。
治療過程：
1）正畸治療前完善影像學檢查（圖1B、C）及牙周基礎治療；
2）在34、35、44牙頰面粘接固位樹脂附件；
3）取下頜藻酸鹽印模，灌注石膏模型，修整模型，填充36、37牙冠部外形線齦方的倒凹；
4）制作壓膜式活動矯治器（圖2），將1.0 mm厚度壓膜片（Biolon 1.0，直徑120 mm，Dreve-Dentamid GmbH公司，德國）于負壓壓膜機（Forestadent公司，德國）上成型，加熱溫度160 ℃，冷卻時間45 s。在需要進行壓低的36、37牙頰舌側分別留出用于掛橡皮圈的牽引鉤，其余部位均平齦緣進行修剪；
5）用慢速直機在36、37牙牙合面分別磨出一道頰舌向的槽溝，使其寬度能充分容納正畸橡皮圈，并使利用橡皮圈加力時，力量盡量通過36、37牙的阻抗中心；
6）使用99 g、直徑4.76 mm正畸橡皮圈（Ormco公司，美國），頰舌向呈“X”形掛在壓膜式活動矯治器36、37牙齦緣處的牽引鉤上以防止橡皮圈側向滑出（圖2、圖3），檢查壓入力為60~80 g，為患者試戴檢查咬合是否均勻；
7）在確保壓入力大小、方向適當且固位力合適后，指導患者取戴方法，囑患者每24 h更換正畸橡皮圈以得到足夠的壓入力，每4周復診1次；
8）復診時詢問患者戴用情況，檢查患者牙周狀況及磨牙壓低距離。若磨牙已壓低，橡皮圈無法施加足夠壓入力時，重新取模型制作下一步的矯治器。
矯治第2月時，36牙被壓低約2 mm，26牙冠修復間隙足夠，因此36牙停止使用正畸橡皮圈加力，在36牙頰面粘接固位樹脂附件，重新制備矯治器，繼續壓低37牙。矯治第5月時，37牙被壓低約4 mm，27牙冠修復間隙足夠，36牙位置穩定，改為戴普通壓膜式透明保持器以維持間隙。患者于正畸治療中完成26、27種植體的植入（圖4），以縮短整體治療周期，并在對牙合牙壓低后及時進行牙冠修復防止復發。保持一段時期后，患者于種植科戴26、27單冠，完成修復（圖5）。36、37牙在治療后牙周狀況好，未探及加深齦溝袋，也無明顯牙齦萎縮及牙根吸收。種植牙修復結束后，建議患者繼續佩戴下頜保持器2年，以防止36、37牙伸長復發。
2、討論
近年來隨著微種植體支抗在正畸臨床上的應用增多，在進行牙的壓入時，常常采用傳統固定矯治器配合局部植入微種植支抗的方案，這不失為一種有效的方式[5]。對于上頜而言，可于伸長牙的頰、腭雙側同時植入微種植體。但由于下頜骨微種植體植入點通常位于頰側[6]，施力方向也會偏于牙冠頰側，故有可能導致被壓入牙的頰向傾斜，頰尖壓低，而舌尖沒有壓低。
另外，通常下頜微種植體支抗的植入較上頜更復雜、操作難度更大，對臨床醫生及設備的要求更高，而就本例患者而言，所需壓低的是2顆下頜的磨牙，若采用微種植體加固定矯治技術，可能需植入2個或更多微種植體，造成較大的創傷和更多的費用，患者難于接受。還需要指出的是，微種植體有松脫風險，這也將影響最終治療效果。
本例患者采用壓膜式矯治器配合正畸橡皮圈這一治療方法，通過矯治器使得下頜牙列47—35連為整體作為支抗，在前磨牙上粘接附件作為固位裝置以防加力時矯治器翹起，施力方向盡可能通過牙阻抗中心，再加上患者良好的配合，最終有效地完成了36、37牙的壓低，獲得足夠的26、27牙冠修復空間，戴牙冠后失牙位置建立了良好的咬合關系。
與常規固定矯治器配合微種植支抗的方法相比，該壓膜式活動矯治器具有突出的優勢：療程短、效率高，壓入時不造成牙的傾斜，臨床操作簡便，不需要有創操作，能得到穩定的治療效果；同時矯治器隱形美觀，易于保持口腔衛生。因此，該方法值得推廣。
來源：華西口腔醫學雜志
