年輕恒牙外傷往往伴隨著牙髓損傷。由于其特殊的解剖生理結構—根尖孔尚未形成，保存生活牙髓，促使牙根繼續發育和根尖形成應是最有益于年輕恒牙的首選治療。無機三氧化物聚合體（Mineral trioxide aggregate，MTA）是一種新型生物材料，體外實驗已證實其作用于牙髓干細胞可產生礦化誘導效應，加之其良好的生物相容性、封閉性、抗菌性，已廣泛應用于活髓切斷術、根尖誘導成形術等領域。本文報道1例MTA應用于年輕恒牙外傷露髓3d后的治療，臨床療效良好。
1、病例報告
患者男，10歲。2011－06因上頜中切牙外傷就診于我院牙體牙髓病科。患者自述3d前患牙外傷，冷熱刺激敏感，但未行治療。檢查：11牙冠近中切角缺失，切緣釉質缺損，無松動，探敏感，叩（+），冷熱無明顯不適；21牙冠近中斜折，邊緣銳，髓腔暴露，探診出血，探痛明顯，牙髓電活力測試（－），叩（+），無松動，牙齦未見異常，上唇腫脹。X線片示：21冠部缺損及髓，牙周膜腔增寬，根端管壁呈平行狀，根尖孔未閉合（圖a）。診斷：11釉質缺損；21冠折。
治療：局麻下調牙合，21揭髓頂，去除可能污染的冠部牙髓，達根管口處，呈整齊斷面，生理鹽水反復沖洗以去盡組織碎屑，并用蘸有少許生理鹽水的小棉球置于牙髓斷面壓迫止血，將MTA按操作說明要求和生理鹽水按3∶1比例調和均勻呈糊狀，直接覆蓋在牙髓斷面約1mm，玻璃離子水門汀暫封（圖b）。
1個月后復查，21無明顯不適，上唇腫脹減輕，患牙冷熱診（－），牙髓電活力測試（－），X線片示根尖無明顯變化（圖c）。4個月后復查，患牙無明顯不適，冷熱診（±），牙髓活力測試（－），X線片示患牙根管腔略見縮窄（圖d）。14個月后復查，患牙無明顯不適，牙髓活力測試（+），但較正常對照牙低；X線片示：蓋髓劑下方可見斷斷續續的高密度影像，根管壁增厚，管腔明顯縮窄，根尖孔聚攏傾向，牙根長度較初診時增加（圖e）。患牙原充填物略有缺損，稍加預備后玻璃離子暫時恢復牙冠形態。
26個月后復查，患牙無不適，牙髓活力測試較正常牙齒略低，冠部充填物部分脫落，X線片示：患牙蓋髓劑下方可見連續薄層高密度影像，髓腔縮窄，根尖孔聚攏，牙根長度較鄰牙無明顯差異（圖f）。患牙去除部分玻璃離子水門汀，備釘道，隔濕，納米樹脂修復冠缺損，調牙合拋光。
2、討論
年輕恒牙外傷多發生在7～9歲兒童，約占恒牙外傷的50%～70%，其牙髓暴露發生率高達33.89%。王燕萍等報道大鼠髓腔暴露48h后牙髓組織即處于輕微炎癥狀態，并證實早期炎癥牙髓干細胞與正常牙髓干細胞相比具有更強的成骨礦化能力。本例患牙牙髓已暴露3d，結合口內檢查和文獻回顧，我們認為此患牙牙髓已處于早期炎癥狀態。
牙齒萌出后，牙根的繼續發育有賴于牙髓和牙乳頭的作用，應盡量保存活髓組織，以促進牙根發育、根尖封閉，因此在得到患者知情同意后，對患牙采取活髓切斷術。理想的蓋髓劑應具有一定的預防感染作用，以及良好的封閉性、生物相容性和誘導組織再生的能力。
MTA由Lee（1993）首次報道的牙科治療材料，其主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣和鋁酸四鈣等可釋放大量鈣離子的無機鹽，與牙體組織相似。并且，MTA與生理鹽水調和后呈強堿性，具有良好的抗菌性；在潮濕情況下可進一步水合，使其抗壓強度增加和微滲漏減少，具有持久、良好的封閉性能及生物相容性，因此MTA可以為牙髓牙根的再生提供較佳的誘導環境。
眾多臨床研究表明，MTA用于活髓切斷術的臨床療效優于傳統的蓋髓劑氫氧化鈣，除去MTA較氫氧化鈣具有更好的封閉性以外，低細胞毒性是其另一重要特點。MTA體外實驗中可促進正常牙髓細胞的牙向分化能力，亦能提高成骨細胞的體外骨向分化能力。有學者發現早期炎癥狀態下，牙髓干細胞的體外增殖與成牙能力降低，而成骨能力上調，本病例26個月復查X線片中發現MTA下方有薄層連續高密度影像，牙根伸長，根尖孔聚攏，提示創傷暴露后的牙髓（干）細胞在MTA誘導下，具有較強的修復能力。
相信隨著干細胞技術和分子生物學技術的不斷發展，MTA發揮作用的分子機制會更加清楚明了，更多的活髓也將得已保存。同時隨著觀察時間的延長和MTA臨床應用的推廣，其遠期治療效果和作用機制會得以更好地詮釋。
來源：口腔精英
