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慢性牙周炎病例書寫模板 科貿嘉友收錄

2017年09月07日15:29  人氣:-

主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

現病史:患者近一年來時常牙齦刷牙時出血,有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史:詢問患者否認重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認血液疾病史。

檢查:右下1 2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。

診斷:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鑒別診斷:牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥,無牙周袋形成,無牙槽骨吸收,無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。

治療計劃:

1. 進行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

2. 進行口腔衛生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

3. 一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術,以消除牙周袋。

4. 術后定期復查,維護療效。


主訴:牙齦經常出血2年。

現病史:患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡,刷牙牙齦出血,用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血,未感覺到有明顯的疼痛,患者感覺很苦惱,前來就診。否認潔牙史,刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷。

既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象,但癥狀較輕。否認藥物過敏史,否認系統疾病史。 個人史:吸煙4年,每天大約10支。

家族史:父母身體健康,無其他疾病。

口腔檢查:全口衛生狀況差,軟垢、色素(+++),牙石(++),其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4,PD≈3~4mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消失。未探及松動牙,叩診均未見異常。

曲斷示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未見明顯異常。

診斷:慢性牙周炎

治療:

1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。

2、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖洗,上碘甘油。

醫囑:半小時后再喝水。一周后復查治療及患者維護效果以確定下一步治療。

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