來源：《華西口腔醫學雜志》2018年6月第36卷第3期
作者：喬永明 劉一鳴 李銳 龔建民 何巍
作者單位：鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心口腔頜面外科，鄭州 450052
[摘要] 目的 回顧分析顳下頜關節脫位的手術治療病例，評價其治療效果。方法 選擇2012年5月—2016年4月間收治的顳下頜關節脫位患者17例，包括陳舊性脫位（ID）8例和習慣性脫位（RD）9例。分別進行關節鏡下滑膜下硬化劑注射術5例9側，鈦板植入關節結節增高術7例12側，髂骨移植關節結節增高術1例1側，Medpore植入關節結節增高術3例6側，關節結節切除術1例2側。術后1~5年隨訪，統計各手術方法的成功率。
結果 關節鏡下滑膜硬化術的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%；鈦板植入關節結節增高術治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關節結節增高術的治愈率為100%（6/6），髂骨移植關節結節增高術和關節結節切除術均治愈（1/1，2/2）。結論 應根據病情輕重來選擇術式，對手術后復發者可選用Medpore植入關節結節增高術，該術式療效確切，創傷相對較小、操作較簡單。
[關鍵詞] 顳下頜關節脫位；手術治療；回顧性研究
習慣性關節脫位（recurrent dislocation，RD）是口腔科常見病，雖然不會有嚴重后果，但還是會在一定程度上影響患者的生活質量，特別是那些脫位頻率高的患者。
而陳舊性脫位（irreducible dislocation，ID）的患者更痛苦，會明顯影響患者的進食和語言功能。對于RD采用保守治療如關節腔硬化治療，有一定療效，但療效不確切，容易復發。因此有學者[1-2]采用關節鏡滑膜下硬化治療，臨床效果較滿意；也有些學者[1,3-4]采用關節結節切除術，效果滿意；還有學者[1,5-7]采用髂骨移植、改良LeClere法或Dautrey式顴弓斜形截骨關節結節增高術來治療，臨床效果確切，但會出現關節雜音、疼痛等并發癥。
近年來，有學者[8-9]采用鈦板植入關節結節增高術來治療RD和ID，術式較簡便，但有個別病例鈦板折斷復發的問題。2011年，筆者對ID患者進行單純開放復位手術加術后顱頜繃帶固定術，有些病例效果穩定，但有些病例術后即刻復發。
自2012年開始，筆者用微型鈦板植入關節結節增高術來治療ID和RD，療效大為改善，但仍有病例術后復發；同時對RD患者施行關節鏡下滑膜硬化術，療效較好，但亦有個別病例復發；因而又對上述術后復發病例探索采用關節結節切除術、髂骨移植關節結節增高術、Medpore植入關節結節增高術等術式來治療，均獲得了穩定的療效。其中，Medpore植入關節結節增高術目前國內外尚未見報道。現在對2012年5月—2016年4月住院手術的關節脫位患者，進行回顧分析、隨訪，評價其各自療效。
1、材料和方法
1.1 資料
回顧2012年5月—2016年4月在鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心住院手術的顳下頜關節脫位的患者17例，其中RD患者9例，ID患者8例；男4例，女13例；年齡20~87歲，中位數年齡67歲。分別進行關節鏡下滑膜下硬化劑注射術5例9側，鈦板植入關節結節增高術7例12側，髂骨移植關節結節增高術1例1側和關節結節切除術1例2側，Medpore植入關節結節增高術3例6側。
1.2 手術方法
1.2.1 關節鏡滑膜下硬化治療 關節鏡下，將硬化劑（魚肝油酸鈉）0.5mL多點（2~3點）注入內側及后方松弛的滑膜下，至滑膜隆起、色澤發白為止（圖1）。
1.2.2 關節囊緊縮術 將松弛的關節囊外后方做楔形切除，切除部分關節囊下腔的外后份及關節盤雙板區，再分別縫合關節盤雙板區和關節囊創緣以緊縮關節囊、限制關節活動。
1.2.3 開放復位術 ID均應先做開放復位術。在脫位的髁突前方，沿關節結節外側水平切開關節囊約1cm，在關節結節和盤突復合體之間插入黏膜剝離子或骨膜剝離子，撬動髁突使之向后復位或鑿開關節結節和盤突復合體之間的纖維粘連推髁突向后使之復位。
1.2.4 鈦板植入關節結節增高術 暴露關節結節及前方的關節上腔，將“T”或“L”形1.3微型板彎曲插入關節結節最低點前上方約與垂線成45°角的位置（約為結節前斜面中點），用螺釘固定板子水平臂于關節窩外側（圖2）。術后逐漸進行適度的張口鍛煉。
1.2.5 關節結節切除術 暴露關節結節處上腔后，用粘撥推關節盤向下，形成操作空間，用鑿子截去部分結節，再用磨頭磨除殘余關節結節，特別是使關節結節前方后方都要平滑，避免臺階形成而阻擋髁突復位（圖3）。
1.2.6 髂骨移植關節結節增高術 暴露關節結節部之上腔后，將關節結節自前下向后上方作寬約15mm的劈開，形成一個骨間隙，取得長、寬、厚為15、10、5mm的楔形髂骨植入骨間隙內，用“L”形微型板固定移植的骨塊（圖4）。術后逐漸進行適度張口鍛煉。
1.2.7 Medpore植入關節結節增高術 暴露關節結節部之上腔后，將7518型Medpore鼻種植體截取約2cm長，斷端修理光整，水平植入關節結節最低點前上方約45°角位置，用2枚14~16mm的長螺釘將其固定至關節結節上（圖5）。術后逐漸進行適度張口鍛煉。
1.3 術后評價
術后1~5年隨訪，明確是否復發，統計手術成功率和咬合、開口度、開口型、關節及咀嚼肌疼痛、咀嚼功能等情況，了解各手術方法的效果。治愈：術后效果穩定，隨訪期（12月及以上）不復發；有效：術后短期（3月及以上）效果穩定，隨訪期內復發；無效：術后即刻復發。
2、結果
關節鏡下滑膜硬化術的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%（9/9）；鈦板植入關節結節增高術治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關節結節增高術的治愈率為100%（6/6）；髂骨移植關節結節增高術和關節結節切除術均治愈（1/1， 2/2）。17例顳下頜關節脫位患者的基本資料及隨訪情況見表1。
病例6、9、14系同一患者，病例6雙側RD患者行雙側關節鏡下滑膜下硬化劑注射術，術后3月右側復發，再行右側鈦板植入關節結節增高術，術后1年右側又復發變為ID，行髂骨移植關節結節增高術，現在術后3年余未復發。
病例10、13系同一患者，病例10為雙側RD伴帕金森的患者，行雙側鈦板植入關節結節增高術，術后8月雙側復發變為ID，再行關節結節切除術加關節囊緊縮術，直至術后15個月（去世）一直未見復發。
由于許多的患者術前沒有詳細記載開口度、開口型，故無法與術后的開口度、開口型對比，術后的開口度平均為38.8mm。
但對關節脫位患者手術前后改變最大的莫過于咬合和咀嚼功能：ID患者的咬合手術前后改變明顯，手術前錯牙合，咀嚼功能也差，手術成功的患者隨訪時咬合正常，患者的咀嚼功能改善也明顯，但有些并發腦卒中等中樞疾病的患者咀嚼功能仍不理想；RD患者關系手術前后基本都正常，但術前那些脫位頻繁的患者，不敢張口進食，其咀嚼效能也很差，手術成功后隨訪時其咀嚼功能恢復正常；若術后又復發為RD者，對患者的咀嚼功能影響較小；而術后復發變為ID者會導致錯，對患者的咀嚼功能影響明顯，因而患者均會立即就診。有些患者術前會伴有關節及咀嚼肌疼痛，包括RD和ID患者，而手術成功后隨訪時基本沒有疼痛。
3、討論
RD是口腔科常見病，會在一定程度上影響患者的生活質量。輕者可選擇保守的注射治療，重者采用微創、開放手術的治療方法：包括：1）關節腔注射硬化劑（魚肝油酸鈉或50%葡萄糖針）；2）關節鏡滑膜下注射硬化劑；3）關節囊緊縮術或關節盤后縫合牽引術[1-2]。
Ohnishi還曾采用過關節盤后區滑膜縱向切開術或激光灼凝術，但因為可引起關節粘連或滑液分泌減少而被作者棄用[10]。因而，滑膜下注射硬化劑的方法，因為創傷小，對關節腔直接損傷較小而受到肯定，但仍有患者復發。
本組病例亦有復發，如病例4術后半年復發，患者拒絕再治療；病例6雙側脫位患者，術后3月右側復發。
對于ID，早期的病例顯示，有些患者單純性開放復位術后必須采取固位措施，否則術后即刻復發。骨移植手術增高關節結節固然可以獲得確切療效，但手術創傷較大，時間較長是其缺點[1,5-7]。后來，有些學者開始采用關節結節前方植入小型鈦板治療關節脫位，取得了較好的效果。
優點是手術創傷相對較小、術式簡便、時間短，適合該類患者多高齡的特點[8-9]。但該手術方法會有個別患者復發，甚至發生鈦板斷裂的情況，鈦板彎制時的應力損傷是可能的因素；但患者張口時力量不受控制、髁突前伸的力量過大的可能性更大。
筆者在手術中采用的是微型鈦板植入，術后隨訪亦發現有復發——髁突越過鈦板后不能復位。為了確保手術效果避免再復發，筆者采用了髂骨移植關節結節成形術，但是手術時發現，手術時間較長，創傷較大；雖然手術效果較好，但不太適合高齡、有心腦血管疾患的患者[1]。
因而，對于復發及難治病例，采取了Medpore植入關節結節增高術的新手術方法。Medpore植入材料，作為骨性替代充填材料在整形外科應用已久，用它來增加關節結節高度可有效治療顳下頜關節脫位，避免復發。筆者選取的Medpore鼻假體，凹面弧度與關節結節的凸度基本吻合，是比較恰當的充填材料；而且植入后不改變關節結節后斜面的角度，更符合生理結構，對關節的功能影響較小。
現在的假體體積稍大，將來若找到體積恰當的假體會更好。Medpore植入關節結節增高術，與各種骨移植增高關節結節手術相比，既獲得了可靠的療效，又減少了手術創傷和手術時間；與鈦板植入關節結節增高術相比，療效確切，手術創傷及時間又沒有明顯增加。
關節結節切除術的關鍵是要徹底鑿除、切除或磨除關節結節，以避免手術復發；Mayrink等[3]不僅切除關節結節還將關節窩底也切除1mm，是為了徹底切除關節結節以避免復發。早期的病例也曾行關節結節切除術，因為水平有限、切得不徹底，術后即刻復發，即為不標準的關節結節切除術。
另外，該手術方法可能出現術后張口過大的問題，因而病例13同時進行了關節囊緊縮術。Vasconcelos等[11]比較關節結節切除術和小鈦板植入術2種手術方法，顯示關節結節切除術相對來說不易復發，而小型鈦板植入卻可能因鈦板斷裂而復發。
而筆者認為，關節結節切除術畢竟改變了關節結構，而且手術創傷較大，若非必須還是盡可能不用；病例13術后雖未復發，但患者的咀嚼效能較差，可能與帕金森病有關，但術后CT顯示息止位時髁突不在關節窩內而是位于關節窩稍前方，這樣的位置變化可能會影響患者的咀嚼效能。
而Medpore植入關節結節增高術，更符合患者的顳下頜關節生理結構，也不易復發，可作為嚴重的和術后復發病例的首選手術方法。
因此，對于RD患者，應根據病情的輕重程度選擇不同的治療方法：病情輕、脫位頻率低的可先進行關節腔注射硬化治療及關節鏡滑膜下硬化治療；病情嚴重者、頻率高者，特別是伴有中樞系統病變如阿爾茨海默病、帕金森、腦卒中及術后、腦外傷及術后患者，張口時力量無法自控，須開放手術并行關節結節增高術或關節結節切除術。
對于短期ID者可先選擇手法復位加顱頜繃帶固定；對不能手法復位者可行開放手術，術中檢查若復位后易復發者（每次張口均會脫位）需再行關節結節增高術。
[參考文獻]（略）
詳見《華西口腔醫學雜志》2018年6月第36卷第3期
來源：華西口腔醫學雜志
