一、類型

Sattapan根據(jù)鎳鈦根管器械折斷的長軸觀即宏觀上將其分為兩類：扭轉(zhuǎn)折斷和彎曲疲勞折斷。扭轉(zhuǎn)折斷是當(dāng)應(yīng)力超過金屬彈性極限時產(chǎn)生塑性變形后的折斷，這種情況發(fā)生在器械刃部嵌在根管中而桿仍在持續(xù)運轉(zhuǎn)。折斷器械的斷端附近可見某些變形缺陷，如螺旋松解、反向彎曲、或包含以上特征的綜合變形（圖1a）。彎曲疲勞折斷是由于器械在根管彎曲處出現(xiàn)金屬疲勞，即器械在根管旋轉(zhuǎn)中于最大彎曲部位發(fā)生的折斷。彎曲疲勞導(dǎo)致的器械折斷是合金結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，通常發(fā)生在應(yīng)力低于器械的彈性極限（沒有永久變形）。折斷器械的斷端顯示出一個鋒利而不伴有任何可見變形缺陷的斷裂，即折斷面為一平滑表面（圖1b）

a 扭轉(zhuǎn)折斷 b 彎曲疲勞折斷

圖1 ProFile（PF）和NiTi K銼（NF）折斷類型（長軸觀）

但長軸觀的檢查結(jié)果常常不能揭示折斷過程的真正原因和機(jī)制，因此，根據(jù)折斷器械斷面的顯微特征及折斷的力學(xué)原理，可器械折斷分為剪切折斷和疲勞折斷。剪切折斷的斷面沒有疲勞紋而表現(xiàn)為磨損印記或拉長的韌窩等特征（圖2a）；疲勞折斷的斷面有疲勞紋（圖2b）。實際在臨床上，鎳鈦根管器械的折斷可能由疲勞引起，也可能由剪切力所致，更有可能兩種因素同時存在。

a 剪切折斷 b 疲勞折斷

圖2 ProTaper剪切折斷和疲勞折斷（折斷面）

二、預(yù)防要點

很多專著和文獻(xiàn)對鎳鈦根管器械的使用原則或注意事項進(jìn)行了闡述，其目的是預(yù)防鎳鈦器械的折斷。在臨床使用中可通過控制剪切力或疲勞因素來降低鎳鈦器械折斷的風(fēng)險。

1.確定根管通暢：在使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備之前，無論根管形態(tài)是否復(fù)雜、有無彎曲，均需先用手用不銹鋼器械來疏通根管，確定根管路徑通暢平滑，且具有再現(xiàn)性。為了減少小號鎳鈦器械扭轉(zhuǎn)折斷的可能性，可以將根管疏通至20號銼。近年出品的機(jī)用PathFile就是專門用于根管的通暢和預(yù)敞，該系統(tǒng)的錐度為0.02，共3支，其尖端直徑分別為0.13、0.16和0.19mm。

2.掌握預(yù)備技術(shù)：臨床醫(yī)生應(yīng)非常熟悉有關(guān)鎳鈦器械的性能、使用方法以及根管預(yù)備技術(shù)。不同的鎳鈦器械可能推薦使用不同的技術(shù)，如TF、K3、K3XF器械倡導(dǎo)使用根向技術(shù)；LightSpeed運用逐步后退技術(shù)；手用GT器械采用根向技術(shù)加平衡力技術(shù)；而ProTaper、Mtwo器械推薦使用改良的單一長度技術(shù)（圖3)

圖3 使用Mtwo時先用IntroFile預(yù)敞根管中上段(ProTape是用Sx敞開根管中上段)

3.臨床前訓(xùn)練：在臨床使用鎳鈦器械之前，應(yīng)多在離體牙上訓(xùn)練，熟悉手感和力量后再應(yīng)用于臨床，可減少器械折斷的發(fā)生。

4.正確選擇適應(yīng)證：鈣化根管、有臺階形成的再治療病例不要選用鎳鈦器械；對Ⅱ型、Ⅳ型等形態(tài)復(fù)雜的根管應(yīng)謹(jǐn)慎選用鎳鈦器械；遇到根尖陡彎、下頜第三磨牙等復(fù)雜病例，根尖部的預(yù)備可用手用器械替換機(jī)用器械。

5.制備冠部直線通路：即髓腔入口的制備應(yīng)有足夠的大小和符合要求，以保證鎳鈦器械可循直線方向進(jìn)入根管，減少冠部阻力和器械所承受的應(yīng)力。

6.制備根管直線通路：在使用常規(guī)鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備之前，可采用G鉆或鎳鈦材料制成的根管口成形器械如IntroFile、LA預(yù)敞根管口或根管中上段，以減少根管上段的阻力或根管的彎曲度。

7.控制扭力：最好選用扭力控制馬達(dá)和與之相匹配的減速手機(jī)。應(yīng)遵循廠家推薦的扭矩，一般小號器械能承受的扭力要小于大號器械。

8.控制轉(zhuǎn)速：不同的機(jī)用器械可能推薦采用不同的旋轉(zhuǎn)速度，如ProTaper為250 r/min，Mtwo為280 r/min，K3為350 r/min，HyFlex為500 r/min。一般來講，一套器械中較細(xì)的器械應(yīng)采用相對較低的轉(zhuǎn)速。總的來講，較低的轉(zhuǎn)速會延長器械的臨床壽命和降低折斷的幾率。

9.不要用力：使用機(jī)用器械時，建議采用較輕的接觸而不向器械尖端加壓和施力。在臨床運用中過度用力是引起鎳鈦器械折斷的主要原因之一。

10．正確的切削：鎳鈦器械對牙本質(zhì)的切削應(yīng)以“啄”的方式，即上下移動短距離的運動，每次根向切削牙本質(zhì)的距離不超過1mm，以避免器械被卡在根管中或扭轉(zhuǎn)折斷的發(fā)生。

11．穩(wěn)固的支點：操作時應(yīng)在鄰牙上有支點，以增加對器械的控制，避免其旋轉(zhuǎn)嵌入；同時也可避免因患者突然移動而造成的意外。

12.正確的方向：在操作中手機(jī)頭和鎳鈦器械的方向要與根管長軸保持一致，避免造成器械的過度彎曲；更要避免因突然改變器械的運動方向而造成的意外。

13.保持轉(zhuǎn)動：所有鎳鈦機(jī)用器械均應(yīng)在轉(zhuǎn)動狀態(tài)下進(jìn)、出根管，以減少器械扭轉(zhuǎn)折斷的發(fā)生。

14.保持移動：鎳鈦機(jī)用器械在根管中應(yīng)保持上下移動，避免器械在根管彎曲處出現(xiàn)應(yīng)力集中，以減少疲勞折斷的發(fā)生。

15.保證短時間：每支器械在每一根管內(nèi)的工作時間不超過5秒鐘；當(dāng)器械到達(dá)工作長度后要立即退出，以降低器械疲勞折斷的風(fēng)險。

16.根管沖洗和潤滑：鎳鈦機(jī)用器械切割效率較高，操作時易產(chǎn)生大量的牙本質(zhì)碎屑造成根管的阻塞。臨床上每換一支器械常采用次氯酸鈉和EDTA交替沖洗根管，用15號銼疏通根管并保持根管的潤滑，可降低器械折斷的風(fēng)險。

17.隨時檢查器械：每次使用前后均應(yīng)清潔和仔細(xì)檢查器械，一旦發(fā)現(xiàn)變形即應(yīng)丟棄。因為變形的器械一定有損傷，再使用會增加折斷的風(fēng)險。

18.測量器械長度：每次器械進(jìn)入根管前都要測量器械的長度，因為有時器械的長度長于標(biāo)準(zhǔn)尺寸，而螺旋松解也可導(dǎo)致器械的變長。使用過長的器械會增加扭轉(zhuǎn)折斷的風(fēng)險。

19.控制使用次數(shù)（圖4）：通常建議鎳鈦機(jī)用器械預(yù)備4-5顆磨牙后即丟棄，前磨牙和前牙可用到30-40次；而在遇到重度彎曲病例時，應(yīng)

使用新器械且預(yù)備1次后即要丟棄。使用次數(shù)過多會導(dǎo)致器械折斷（圖5）。

圖4 記錄次數(shù)

圖5 使用次數(shù)過多導(dǎo)致器械折斷

20.使用新型器械：通過熱處理或制造工藝的改進(jìn)可使常規(guī)鎳鈦絲抗扭轉(zhuǎn)和抗彎曲疲勞的性能得以提高。使用一些新型鎳鈦根管器械如TF、HyFlex、K3XF、WaveOne、Reciproc 器械可降低折斷的風(fēng)險；一些國產(chǎn)根管器械也使用了熱處理的鎳鈦絲如S3、M3和M-Taper等，使其柔韌性和抗折斷性能大大提高。