作者：北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)口腔科（王陳保、王靜嫻）；北京朝陽醫(yī)院口腔科（何磊、谷雅楠、范晶、王左敏）
下頜阻生第三磨牙（impactedmandibularthirdmolar，IMTM）拔除術(shù)是口腔科門診的常見手術(shù)。由于IMTM變異性大、存在多種阻生情況、局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作視野局限等原因，拔除IMTM也是拔牙手術(shù)中難度最大的手術(shù)。
拔除IMTM時(shí)可發(fā)生多種并發(fā)癥或繼發(fā)癥。由于舌側(cè)骨壁較薄弱，拔除IMTM（特別是低位、水平阻生的IMTM）時(shí)用力過猛或操作不當(dāng)可造成舌側(cè)骨壁折裂并將患牙推入咽旁前間隙中。咽旁前間隙（即莖突前間隙）位于咽腔側(cè)方莖突前方呈錐體形，其內(nèi)分布著咽升動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈的扁桃體支及疏松的蜂窩結(jié)締組織；其后方為咽旁后間隙（莖突后間隙又腮腺床含頸鞘重要解剖結(jié)構(gòu)）。因此，發(fā)生IMTM誤入咽旁前間隙時(shí)，不宜盲目用器械探尋，以免將IMTM推向深處，損傷大的血管、神經(jīng)。
錐形束CT（cone-beamcomputedtomography，CBCT）是專門針對(duì)口腔科臨床應(yīng)用的CT三維成像技術(shù)，能夠更加清楚、真實(shí)地反映口腔頜面部尤其骨性組織的三維結(jié)構(gòu)、空間位置關(guān)系。應(yīng)用CBCT觀察IMTM可重建IMTM區(qū)域解剖三維立體影像。
常用的曲面體層片（panoramicradiography，PAN）為二維影像，難以顯示IMTM與周圍結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系。在CBCT指引下取誤入咽旁前間隙的IMTM，可使手術(shù)定位更加準(zhǔn)確，從而最大程度地避免手術(shù)并發(fā)癥。目前尚未見在CBCT指引下取出誤入咽旁前間隙IMTM的報(bào)道。本文報(bào)告1例IMTM（圖1）誤入咽旁前間隙的病例，應(yīng)用CBCT對(duì)IMTM進(jìn)行了三維定位觀察，在CBCT指引下手術(shù)僅用5分鐘即成功取出移位到咽旁前間隙的IMTM。患者術(shù)后痊愈、無任何并發(fā)癥和繼發(fā)癥。
一、病例報(bào)告
患者，男，71歲，活動(dòng)義齒右側(cè)基托下方發(fā)現(xiàn)水平阻生的IMTM，部分冠遠(yuǎn)中面出齦，繼發(fā)冠周炎，反復(fù)腫痛2個(gè)月，由我科一名年輕醫(yī)生接診，前期消炎治療后進(jìn)行IMTM拔除術(shù)。
術(shù)前進(jìn)行PAN檢查（圖2），在局麻拔牙過程中發(fā)現(xiàn)IMTM整牙從牙槽窩內(nèi)消失，向舌側(cè)下方脫位；本文第一作者建議復(fù)查PAN，在PAN片上可見IMTM移出牙槽窩，但影像與下頜骨重疊、空間位置不明確（圖3），故進(jìn)一步CBCT檢查，可見IMTM位于右下頜角內(nèi)測(cè)，向內(nèi)脫位約1cm（圖4）、向下脫位約2 cm（圖5），判斷其進(jìn)入了右側(cè)咽旁前間隙。
根據(jù)這些CBCT影像，擴(kuò)大拔牙創(chuàng)切口（磨牙后墊至牙槽嵴頂）行約4 cm長角形切口，沿舌側(cè)骨膜下分離，尋找IMTM脫位通道，在翼內(nèi)肌附著前內(nèi)側(cè)（咽旁前間隙）處觸及、固定并取出移位的IMTM；生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，搔刮牙槽窩，檢查無活躍出血，置纖維蛋白海綿2塊；嚴(yán)密縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。手術(shù)自切口至取出IMTM用時(shí)5分鐘。術(shù)后7天拆線，患者痊愈，無任何術(shù)后并發(fā)癥。
二、討論
①IMTM拔除過程中誤入咽旁前間隙為較罕見的并發(fā)癥，出現(xiàn)這種情況時(shí)如果不能采取正確措施妥善處理，可增加患者的不滿，引起醫(yī)療糾紛。
②IMTM進(jìn)入咽旁前間隙后可能繼發(fā)間隙內(nèi)感染，也易繼發(fā)干槽癥等，在取出IMTM的過程中操作不當(dāng)易將移位的IMTM推向深處，甚至損傷局部重要的血管、神經(jīng)。因此，應(yīng)采取合適的方法將其安全取出。
③本病例在CBCT對(duì)IMTM定位明確后，取出IMTM僅用了5分鐘，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的20～70min（平均40min），說明CBCT對(duì)于快速、安全地將IMTM取出具有重要的指引作用。此外，定位準(zhǔn)確后，可使切口更準(zhǔn)確、更小，更好地避免血管、神經(jīng)的損失，從而盡可能避免各種并發(fā)癥。
④對(duì)于取出咽旁間隙內(nèi)IMTM的方法，作者認(rèn)為在CBCT對(duì)IMTM準(zhǔn)確定位后采用局部切口方法較好，因?yàn)樗臁⒏苯樱磺屑稍谝曇安磺鍟r(shí)盲目亂夾，這可能將牙往深處推移，增加創(chuàng)傷和取出難度；而文獻(xiàn)報(bào)道的用手指用力向上推擠使其回到牙槽窩、使用內(nèi)窺鏡從拔牙創(chuàng)入路等方法不如本方法快速、安全。
總之，本例采用CBCT對(duì)IMTM三維準(zhǔn)確定位、局部切口方法，快速、安全地取出了咽旁前間隙內(nèi)IMTM。可為今后應(yīng)用CBCT指導(dǎo)取出咽旁前間隙內(nèi)的IMTM提供參考和借鑒。
來源：現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年第29卷第2期
