作者：北京朝陽醫院京西院區口腔科（王陳保、王靜嫻）；北京朝陽醫院口腔科（何磊、谷雅楠、范晶、王左敏）
下頜阻生第三磨牙（impactedmandibularthirdmolar，IMTM）拔除術是口腔科門診的常見手術。由于IMTM變異性大、存在多種阻生情況、局部解剖結構復雜，手術操作視野局限等原因，拔除IMTM也是拔牙手術中難度最大的手術。
拔除IMTM時可發生多種并發癥或繼發癥。由于舌側骨壁較薄弱，拔除IMTM（特別是低位、水平阻生的IMTM）時用力過猛或操作不當可造成舌側骨壁折裂并將患牙推入咽旁前間隙中。咽旁前間隙（即莖突前間隙）位于咽腔側方莖突前方呈錐體形，其內分布著咽升動脈、頜外動脈的扁桃體支及疏松的蜂窩結締組織；其后方為咽旁后間隙（莖突后間隙又腮腺床含頸鞘重要解剖結構）。因此，發生IMTM誤入咽旁前間隙時，不宜盲目用器械探尋，以免將IMTM推向深處，損傷大的血管、神經。
錐形束CT（cone-beamcomputedtomography，CBCT）是專門針對口腔科臨床應用的CT三維成像技術，能夠更加清楚、真實地反映口腔頜面部尤其骨性組織的三維結構、空間位置關系。應用CBCT觀察IMTM可重建IMTM區域解剖三維立體影像。
常用的曲面體層片（panoramicradiography，PAN）為二維影像，難以顯示IMTM與周圍結構的空間位置關系。在CBCT指引下取誤入咽旁前間隙的IMTM，可使手術定位更加準確，從而最大程度地避免手術并發癥。目前尚未見在CBCT指引下取出誤入咽旁前間隙IMTM的報道。本文報告1例IMTM（圖1）誤入咽旁前間隙的病例，應用CBCT對IMTM進行了三維定位觀察，在CBCT指引下手術僅用5分鐘即成功取出移位到咽旁前間隙的IMTM。患者術后痊愈、無任何并發癥和繼發癥。
一、病例報告
患者，男，71歲，活動義齒右側基托下方發現水平阻生的IMTM，部分冠遠中面出齦，繼發冠周炎，反復腫痛2個月，由我科一名年輕醫生接診，前期消炎治療后進行IMTM拔除術。
術前進行PAN檢查（圖2），在局麻拔牙過程中發現IMTM整牙從牙槽窩內消失，向舌側下方脫位；本文第一作者建議復查PAN，在PAN片上可見IMTM移出牙槽窩，但影像與下頜骨重疊、空間位置不明確（圖3），故進一步CBCT檢查，可見IMTM位于右下頜角內測，向內脫位約1cm（圖4）、向下脫位約2 cm（圖5），判斷其進入了右側咽旁前間隙。
根據這些CBCT影像，擴大拔牙創切口（磨牙后墊至牙槽嵴頂）行約4 cm長角形切口，沿舌側骨膜下分離，尋找IMTM脫位通道，在翼內肌附著前內側（咽旁前間隙）處觸及、固定并取出移位的IMTM；生理鹽水反復沖洗創腔，搔刮牙槽窩，檢查無活躍出血，置纖維蛋白海綿2塊；嚴密縫合、關閉手術切口。手術自切口至取出IMTM用時5分鐘。術后7天拆線，患者痊愈，無任何術后并發癥。
二、討論
①IMTM拔除過程中誤入咽旁前間隙為較罕見的并發癥，出現這種情況時如果不能采取正確措施妥善處理，可增加患者的不滿，引起醫療糾紛。
②IMTM進入咽旁前間隙后可能繼發間隙內感染，也易繼發干槽癥等，在取出IMTM的過程中操作不當易將移位的IMTM推向深處，甚至損傷局部重要的血管、神經。因此，應采取合適的方法將其安全取出。
③本病例在CBCT對IMTM定位明確后，取出IMTM僅用了5分鐘，遠低于文獻報道的20～70min（平均40min），說明CBCT對于快速、安全地將IMTM取出具有重要的指引作用。此外，定位準確后，可使切口更準確、更小，更好地避免血管、神經的損失，從而盡可能避免各種并發癥。
④對于取出咽旁間隙內IMTM的方法，作者認為在CBCT對IMTM準確定位后采用局部切口方法較好，因為它更快、更直接；切忌在視野不清時盲目亂夾，這可能將牙往深處推移，增加創傷和取出難度；而文獻報道的用手指用力向上推擠使其回到牙槽窩、使用內窺鏡從拔牙創入路等方法不如本方法快速、安全。
總之，本例采用CBCT對IMTM三維準確定位、局部切口方法，快速、安全地取出了咽旁前間隙內IMTM。可為今后應用CBCT指導取出咽旁前間隙內的IMTM提供參考和借鑒。
來源：現代口腔醫學雜志2015年第29卷第2期
