1984年，Br?nemark等經(jīng)過動物和人體試驗后發(fā)現(xiàn)，將種植體植入上頜竇竇腔，不會明顯對竇腔產(chǎn)生危害，可利用顴骨豐富的骨組織來修復(fù)因行上頜骨半切術(shù)或其他原因引起的上頜骨缺損。1989年，Br?nemark發(fā)明了顴骨種植體；1997年，顴骨種植體正式推廣應(yīng)用并替代了那些較為復(fù)雜的手術(shù)方法。至今顴骨種植體已是上頜骨嚴(yán)重萎縮、良惡性腫瘤切除術(shù)后、先天性疾病、外傷等多種原因所致的口腔頜面部軟硬組織喪失的一種有效修復(fù)方法[。
顴骨位于面中部的兩側(cè)，上頜骨的外上方，外形類似金字塔，是決定面中1/3輪廓最重要的骨骼之一。顴骨與上頜骨連接部最為寬大，為種植體提供了良好的解剖條件。顴骨的組織學(xué)分析顯示，顴骨區(qū)為規(guī)則的骨小梁，骨質(zhì)致密，骨密度高達98%。Pu等從2010年6月至2012年6月拍攝的中國患者錐形束CT中隨機選取40名62~65歲無牙頜患者和120名有牙頜患者的掃描圖像，進行三維重建后模擬植入顴骨種植體，在進行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)：有牙頜組，隨著年齡的增長，顴骨種植體的潛在可植入長度不斷增加；種植體植入部位的顴骨厚度也不斷增大，厚度的變化在無牙頜組與有牙頜62~65歲組之間沒有明顯差異。其結(jié)論與Pessa的一致，故顴骨隨著人年齡增長不斷變化，成年人顴骨適合顴骨種植體。
2 顴骨種植體植入指南
Bedrossian將上頜骨分為1區(qū)：前頜骨區(qū)；2區(qū)：前磨牙區(qū)；3區(qū)：磨牙區(qū)。通過CT的掃描，臨床醫(yī)師可以了解各區(qū)骨的情況，制定相應(yīng)的治療方案。Aparicio等[根據(jù)此分區(qū)研究制定了顴骨種植體植入指南：①1區(qū)骨量充足，兩側(cè)2、3區(qū)骨量不足，采用1區(qū)分散植入2~4枚常規(guī)種植體，兩側(cè)磨牙區(qū)或者前磨牙區(qū)各植入1枚顴骨種植體；②1區(qū)骨量充足，僅一側(cè)2、3區(qū)骨量不足，在該側(cè)2、3區(qū)植入一枚顴骨種植體，其他區(qū)植入常規(guī)種植體；③1區(qū)骨量不足，2、3區(qū)骨量充足，在上頜骨前部植入一枚顴骨種植體，在2、3區(qū)植入常規(guī)種植體；④1、2、3區(qū)骨量均不足，植入4枚顴骨種植體。
顴骨種植體植入技術(shù)
1、術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前要進行嚴(yán)格的全身檢查和口腔局部檢查，排除絕對禁忌證：急性上頜竇感染、上頜骨或顴骨腫瘤或外傷及因嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者；相對禁忌證：慢性上頜竇感染、服用雙膦酸鹽的患者及抽煙大于20支每天的患者。三維CT可以了解顴骨、上頜竇、
剩余牙槽嵴的情況以及種植體的最佳植入位置、路徑等，也可為制作外科模板提供數(shù)據(jù)。
2、麻醉
3、 顴骨種植體植入法
3.1 Br?nemark植入法 一般采用雙側(cè)第一磨牙之間的勒福（Le Fort）1型切口，輔助采用牙槽嵴頂部切口和顴牙槽嵴區(qū)附加松弛切口，翻瓣，行顴骨周圍廣泛剝離，向上顯示眶下孔，向外顯露上頜竇前外側(cè)壁，向后顯示顴牙槽嵴，暴露顴骨和上頜骨，保護腮腺導(dǎo)管及附近的神經(jīng)血管，在上頜竇的外側(cè)壁靠近顴牙槽嵴的部位開5 mm× 10 mm的橢圓形的骨窗，將上頜竇黏膜向上推，通過該窗口觀測種植體的植入顴骨的位置和方向等。最恰當(dāng)?shù)姆N植軸徑是從前磨牙區(qū)穿過上頜竇，進入顴骨體的中部。如果進入點在顴骨較為靠前，則有可能穿透眼眶；如果太靠后，將會有進入顳下窩的可能，導(dǎo)致軟組織嵌入，減少之后的骨結(jié)合，還會增加意外出血的可能性。擴孔鉆逐級備洞，最后使自攻螺紋的顴骨種植體低速植入顴骨內(nèi)。在植入的過程中要避免擴大牙槽骨腭側(cè)所備的洞，特別在基骨或者牙槽骨特別薄的患者，必要時可以將手術(shù)過程中的碎骨放置在種植體周圍，以減少種植體和腭側(cè)骨之間的空隙。
3.2顴骨種植體改良術(shù)
1）多顆顴骨種植體技術(shù)。為了使那些上頜骨萎縮或重度吸收的患者免于骨移植，有學(xué)者在他們各自的研究中采用改良技術(shù)在顴骨上使用多顆種植體：切開分離軟組織，在上頜竇側(cè)壁開窗，分離上頜竇黏膜并充分暴露牙槽骨和顴骨區(qū)域。一側(cè)種植體三個可能的植入點如下：①位置最靠后的種植體先植入，從第二磨牙區(qū)腭側(cè)進入，從顴骨中間部位穿過，進入顴骨時應(yīng)該靠近后下方。關(guān)鍵是需要使用鋒利的麻花鉆，否則鉆頭會發(fā)生彎曲或者在顴骨內(nèi)滑動，甚至可能造成顴弓骨折。②第二顆種植體從前磨牙區(qū)植入，在上頜竇內(nèi)沿著顴牙槽嵴穿過顴骨中部。③第三顆種植體從側(cè)切牙區(qū)植入，沿著鼻腔外側(cè)壁穿過顴骨高處，接近眶外側(cè)緣。
2）上頜竇溝槽術(shù)。上頜竇溝槽術(shù)簡化和改進了種植體的定位，避免了在上頜竇開窗的創(chuàng)傷和傳統(tǒng)方法造成的種植體過于偏向腭側(cè)的問題，同時也可增大種植體與骨的接觸面積，但可能會造成上頜竇后壁的穿孔[。上頜竇溝槽術(shù)的切口從一側(cè)的上頜結(jié)節(jié)到對側(cè)的上頜結(jié)節(jié)，使用骨膜剝離器，完成勒福1型手術(shù)視野暴露，沿著梨狀窩的底部擴展直到眶下神經(jīng)的下方，暴露雙側(cè)顴骨的下1/2，腭側(cè)黏膜分離暴露牙槽骨。用適當(dāng)直徑的鉆在上頜骨和顴骨的外側(cè)鉆一溝槽，使種植體沿著溝槽進入顴骨。
3）經(jīng)上頜竇外種植術(shù)。若給予頰部有明顯凹陷患者傳統(tǒng)的種植方法，可致種植體的頭部偏離牙槽嵴而過于偏向腭側(cè)，患者的舒適度下降并影響其發(fā)音和口腔衛(wèi)生。經(jīng)上頜竇外種植術(shù)，手術(shù)切口始于牙槽嵴頂達兩側(cè)的上頜結(jié)節(jié)，在顴骨支柱做垂直的松弛切口，翻瓣，根據(jù)患者的不同情況，將種植體植入第一磨牙或者第二前磨牙的位置，種植體位于上頜竇側(cè)壁外側(cè)。Corvello等[20]對18個成年人顱骨標(biāo)本分別采用經(jīng)上頜竇外種植術(shù)和傳統(tǒng)種植術(shù)發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)上頜竇外種植術(shù)在顴骨中所備洞的長度較大，可能增加顴骨種植體的初期穩(wěn)定性。
4）顴骨解剖定位種植術(shù)。2011年Aparicio[21]提出顴骨解剖定位（zygo-matic anatomyguided approach，ZAGA）種植術(shù)，最大化地利用了骨支持，這一點在嚴(yán)重骨萎縮的患者特別重要，不僅降低上頜竇的相關(guān)病變發(fā)生，而且患者更加舒適并易于保持口腔衛(wèi)生。
3.3 并發(fā)癥及預(yù)防
上頜竇感染、口腔上頜竇瘺、感覺異常和眶底穿孔等為其并發(fā)癥。其中最常見的是上頜竇感染，因為顴骨種植體在大多數(shù)患者中需要穿過上頜竇，所以種植體頸部的骨組織可能發(fā)生骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致口腔上頜竇瘺，引起上頜竇的感染。對此，Hinze等[提出了改良的方法，即結(jié)合上頜竇內(nèi)骨移植術(shù)，這樣就消除了上頜竇內(nèi)裸露的種植體螺紋，降低了上頜竇感染率。Chow等則提出了另一種改良技術(shù)，即結(jié)合上頜竇提升術(shù)，使顴骨種植體完全位于上頜竇外，從而降低上頜竇感染率。
4、顴骨種植體即刻修復(fù)
顴骨種植體植入后可采用即刻修復(fù)，一方面可以使患者早期恢復(fù)一定的咀嚼功能并有利于顏面美觀和發(fā)音，另一方面也可以為永久性修復(fù)體的制作提供參考。由于顴骨的骨質(zhì)致密，能為種植體即刻負(fù)重提供較好的初期穩(wěn)定性，因此可選擇性采用即刻負(fù)重或延期負(fù)重。有研究對采用即刻負(fù)重和延期負(fù)重病例進行分析后發(fā)現(xiàn)，顴骨種植體的成功率沒有明顯差異。
5、顴骨種植體植入技術(shù)的應(yīng)用前景
顴骨種植體用于上頜骨嚴(yán)重萎縮患者的咀嚼功能重建，避免了植骨，可即刻修復(fù)，選擇性采用即刻負(fù)重或延期負(fù)重，增加了患者的舒適度，縮短了治療周期；同時隨著輔助技術(shù)的發(fā)展，與導(dǎo)航技術(shù)和外科導(dǎo)板技術(shù)相結(jié)合，提高了植入的準(zhǔn)確性，是一種發(fā)展前景較好的修復(fù)技術(shù)。目前，顴骨種植體植入術(shù)一般采用全身麻醉，需要較長的時間，若采用局部麻醉，不僅需要嚴(yán)格控制手術(shù)時間，而且對術(shù)者的技術(shù)要求較高，多數(shù)患者因恐懼而不愿接受。另外，避免口腔上頜竇瘺的發(fā)生也是亟待解決的問題，因此，仍需要更多技術(shù)改進，簡化手術(shù)過程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使顴骨種植體得到推廣應(yīng)用。
來源于北京北一
