作者：蘇佳楠 徐兵（通信作者）
作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011
[摘要] 顴上頜復合體（ZMC）骨折是頜面部最常見的骨折類型之一，除了面部凹陷、復視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經導致患側下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常。本文對眶下神經損傷的解剖基礎、ZMC骨折中眶下神經損傷的診斷和評估、治療及預后進行綜述。
[關鍵詞] 顴上頜復合體骨折；眶下神經；兩點辨別覺；神經損傷
顴上頜復合體（zygomaticomaxillary complex，ZMC）位于面中部側方，位置較為突出，易受撞擊而發(fā)生骨折，是頜面部最常見的骨折類型之一[1]。ZMC除了面部凹陷、復視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經導致患側下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺異常。基于不同測量方法，骨折后眶下神經損傷發(fā)生率介于24%~94%之間[2-5]。明確此類骨折后神經的損傷情況，對判斷神經損傷的預后及治療方法的選擇具有較大的意義。本文對眶下神經損傷的解剖基礎、ZMC骨折中眶下神經損傷的診斷和評估、治療及預后進行綜述。
1 眶下神經損傷的解剖基礎
眶下神經起源于上頜神經，經眶下裂入眼眶，與眶下動脈一起走行于眶下溝和眶下管內。眶下管段自后向前呈弧形走行，后份向前走行中稍偏向外下方，前份稍偏向內下方，前、后份交接處的弧度較大[6]。眶下神經于眶下管內發(fā)出上牙槽中神經和上牙槽前神經，支配同側牙體、牙周膜、牙槽骨及唇頰側牙齦的感覺。出眶下孔后在面部軟組織分為下瞼支、內鼻支、外鼻支和上唇支，分別支配下瞼、鼻部、上唇皮膚和黏膜的感覺功能。ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管及眶下孔，因此該型骨折常伴發(fā)眶下神經損傷，導致患側面部眶下神經分布區(qū)的感覺功能障礙。
2 ZMC骨折中眶下神經損傷的診斷和評估
2.1 ZMC骨折與眶下神經損傷的關系
累及眶下神經損傷的骨折常見于ZMC骨折和眶底的爆裂性骨折[2]。ZMC骨折后如出現同側的下瞼、眶下區(qū)、顴部、牙齦、上唇等眶下神經支配區(qū)域的感覺異常，如麻木感或痛覺過敏時，常提示眶下神經受累。部分患者神經損傷癥狀會在一段時間內逐漸緩解，可能是神經周圍水腫消退或出血已吸收，眶下管內壓力降低，神經壓迫解除；但仍有一些患者長期存在眶下神經的感覺異常，可能是因為骨折片的壓迫造成神經的擠壓傷，或神經的完全、不完全斷裂所致。
2.2 眶下神經損傷情況的測定與評估
眶下神經損傷后可伴有其分布區(qū)域的感覺功能異常，具體表現與神經損傷類型和程度有關。Seddon將神經損傷分為3類：神經失用、軸索斷裂和神經斷裂。神經失用的損傷較輕微，表現為感覺功能的部分喪失，多數可在數日內自行恢復。軸索斷裂時，神經軸突中斷，表現為神經完全性損傷，但也可自行恢復。神經斷裂損傷嚴重，不能自行恢復，須經手術修復才能恢復功能。Sunderland擴充了Seddon的分類方法，將神經損傷分為5度，分別為傳導阻滯、軸突中斷、神經纖維中斷、神經束遭到嚴重破壞或斷裂、神經干完全斷裂[3]。為更客觀準確地評價眶下神經的損傷情況，多種測量方法被納入參考標準，以求建立一個客觀的、可量化的評價體系。
評價神經損傷情況的檢測方法主要有觸壓覺閾值檢查、兩點辨別覺檢查以及痛覺閾值檢查等，但目前尚缺乏完善的測定及評判標準。
觸壓覺閾值的測定常采用Semmes-Weinstein尼龍單絲測試。學者[7-9]應用尼龍單絲測定了眶下區(qū)乃至三叉神經分布區(qū)的感覺功能并給出了正常閾值；Foga?a等[10]、Benoliel等[11]分別對 ZMC骨折后眶下神經損傷及恢復情況進行了評估，其中Benoliel對Semmes-Weinstein尼龍單絲法進行了改良，以使其更適合面部較敏感區(qū)域的功能測定。
兩點辨別覺檢查結果體現了皮膚感覺神經分布密度大小[10]。20世紀50年代，兩點辨別覺開始被應用于周圍神經的測量，80年代末開始被用于面部感覺功能的測定。Siemionow等[9]應用該法對正常人的面部感覺分區(qū)進行了測定，指出了面部感覺神經的分布規(guī)律。Foga?a等[7,10]學者提出觸壓閾值與兩點辨別覺測定相結合，可以作為面部感覺神經測定的一種標準化方法，并將其應用于顴上頜骨復合體骨折后眶下神經損傷狀況的研究中。
作為一種可量化的測定指標，痛覺閾值也常常被用于感覺神經功能的測定。Sakavicius等[12]測量了單側ZMC骨折患者健側與患側的痛覺閾值，設定健側與患側痛閾的比值為AI值。正常人AI值近似為1；當AI值小于1時，表現為痛覺過敏，神經輕度損傷；AI值介于1~2時，眶下神經中度損傷；AI值大于2時，眶下神經重度損傷。由此對骨折對神經損傷的影響及損傷后的恢復情況進行了評估。
除上述測量方法外，對冷熱覺及神經電生理的測定也常納入考量標準范圍內。現階段倡導采用多方法進行神經測量，但尚未建立起一個完整的顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)神經損傷的測定及評價體系。
2.3 影像學檢查
對眶下神經損傷的診斷和評估，除眶下神經支配區(qū)感覺異常外，CT檢查是一種客觀且直觀的有效方法。多層螺旋CT掃描及多平面三維重組技術的出現為ZMC骨折及其骨折線對眶下管影響的診斷和評估提供了有力的影像學依據，尤其是在顯示眶下神經管等細小、復雜的骨質結構方面，CT具有絕對的優(yōu)勢。ZMC骨折伴眶下神經損傷癥狀的CT常表現為：1）骨折線累及眶下孔和/或眶下管，表現為眶下管管壁的破裂、連續(xù)性中斷，眶下管斷端移位乃至成角；2）累及眶底的ZMC骨折，眶底尤其是眶底中央部骨折線常行經眶下溝和眶下管。眶腔內軟組織的腫脹、嵌頓引起眶內壓升高，也可壓迫眶下神經引起暫時性的神經損傷癥狀。
3 眶下神經損傷的治療及預后
3.1 治療
ZMC骨折線常累及眶下溝、眶下管以及眶下孔。其中眶下神經中重度損傷的患者常伴神經癥狀的發(fā)展和轉歸，表現為持續(xù)的酸痛和感覺異常。中重度的神經損傷建議在骨折復位的基礎上行神經減壓[13]。Bagheri等[14]認為：所有頜面部骨折患者應在術前行神經功能測定。當骨折移位伴明顯神經損傷時，建議同期行堅固內固定及神經減壓；若無顯微外科條件時可先行骨折復位，術后3個月若神經情況明顯改善則不需進一步處理；若3個月后神經情況無明顯改善，則考慮行神經探查及顯微外科修復。
對于無明顯移位的ZMC骨折，可考慮不行手術，針對神經損傷癥狀采取消腫、營養(yǎng)神經藥物及高壓氧治療。在神經損傷早期應用抗癲癇藥托吡酯促進神經再生及功能恢復有一定的療效[15]。ZMC骨折術后，少數患者會出現眶下神經痛癥狀。通過皮下埋入電極進行周圍神經刺激療法治療，疼痛緩解率達50%[16]；對于頑固性眶下神經痛，可酌情考慮采取眶下神經離斷術進行治療[4]。
Foga?a等[10]對有明顯移位的ZMC骨折患者進行了神經方面的檢查，結果發(fā)現47%的患者有顴部麻木，68%有鼻旁麻木，68%有上唇麻木。這種情況說明眶下神經的不同分支受到了創(chuàng)傷，基于壓迫來源的機制與位置，可為手術方式的選擇提供依據。
3.2 預后
眶下神經損傷后功能恢復的預后主要取決于骨折嚴重程度及是否有眶下管損傷。神經輕度損傷常于術后3個月內恢復，中度損傷于6個月內恢復，34.6%的重度損傷在眶下神經減壓術后12個月內恢復[12]。多數學者[11,17]認為，ZMC骨折后，采取堅固內固定更有利于眶下神經損傷的恢復，其中采取眶下緣堅固內固定患者存在神經損傷癥狀比例較高，但這可能是因為眶下緣骨折線本身更常累及眶下溝及眶下管所致。僅行復位不做內固定者神經損傷預后較差。
4 小結
ZMC骨折所致的眶下神經損傷十分常見，但目前仍缺乏針對頜面部神經損傷的可靠測定及評判標準。骨折后眶下神經預后主要取決于骨折嚴重程度及是否有眶下管損傷，采取堅固內固定更有利于眶下神經損傷的恢復。為更好地指導骨折后臨床手術適應證的確定、術式的選擇及預后的評估，不同類型骨折后神經的損傷狀況尚有待于進一步研究。
來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2016年10月第34卷第5期
