齲損管理：齲壞組織去除的專家共識(上)
作者：陳智 盧展民 Falk Schwendicke Nicola P.T. Innes Jo E. Frenck
本文發表于:中華口腔醫學雜志, 2016, 51(12): 712-716
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2016.12.003
編者按
近30年來，盡管許多國家的齲病患病率逐年下降，但齲病仍然是世界上最流行的疾病，影響著數十億人口，在全球產生巨額的醫療費用。因此，如何管理齲病以減少其對人類的影響，已經成為口腔醫學領域的重要課題。為實現這一目標，制定齲病管理策略時需要有充分的臨床證據做指導。目前，已有越來越多的臨床研究證據支持在此基礎上形成推薦規范。
傳統觀念認為應完全去除齲壞組織，然后進行牙體充填治療或粘接修復。在過去的30年，雖然有很多相關文獻，但對于何時使用何種去齲方法，答案一直不明確，甚至令人困惑。另外，同一種方法在不同的國家也有不同的解釋。隨著對齲病認識的深入和大量去齲方法臨床試驗證據的出現，傳統的去齲方法需要進一步改進。
為解決齲病管理防治中出現的這些問題， 2015年2月來自12個國家的21位專家相聚比利時，成立了國際齲病共識協作組（International Caries Consensus Collaboration，ICCC）。這些專家包括齲病學、材料科學、臨床研究、系統回顧、指南制定等方面的專家，他們同時也是口腔醫生。ICCC就齲病相關術語、去除齲壞組織兩個方面達成專家共識（consensus recommendations），并全文發表于2016年國際牙科研究協會的會刊Adv Dent Res。關于本推薦規范的形成、齲病術語推薦規范的詳細介紹和討論，以及關于去除齲壞組織推薦規范的詳細介紹和討論，請參閱Frencken等、Innes等及Schwendicke等2016年發表的文章，本共識根據以上3篇文獻編譯而成。
1
齲病的定義
齲病是口腔生物膜菌群生態變化引起的疾病。由于可發酵碳水化合物的頻繁攝入，刺激共生的穩態微生物菌群變成產酸性、耐酸性細菌占優勢的菌群。生物膜活性的變化引起脫礦與再礦化失衡，導致牙體硬組織脫礦，臨床表現就是齲損。齲病不是通過去除細菌即可治愈的感染性疾病，相反，它可以通過控制誘發因素實施管理，例如：控制可發酵碳水化合物的供應，控制口腔生物膜的形成和成熟。如果沒有口腔醫生的干預和患者的維持，齲活躍性無法得到控制，致齲生物膜將促進齲損的進展。如果齲活躍性一直未被抑制，將可能導致牙髓炎癥、疼痛和口腔感染。
2
為什么要修復齲壞牙齒
傳統修復治療包含去齲，從歷史觀點上看，去齲的原因如下：①獲得良好的固位形和抗力形（針對銀汞合金）；②去除細菌；③去除脫礦變色的牙本質。
然而，基于臨床研究的結果，以上內容需要更新，原因在于：①使用粘接修復，不用預備固位形和抗力形，不用過多去除牙體硬組織。②粘接修復對清潔洞壁的嚴密封閉，對殘留細菌活性、致齲性產生抑制作用。考慮到齲病的病理學因素，去齲的目的并不僅僅是為了除菌。修復前窩洞消毒以殺死所有剩余細菌的理由不充分。細菌代謝產物對牙髓的影響需要更深入的研究。③已脫礦但結構完整的牙本質可以再礦化，應保留。臨床上辨別不同牙本質分層非常困難。如果能夠持續控制生物膜，齲病的發展便可得到抑制。然而，僅靠患者自身很難實現此目標，因此，粘接修復仍然需要。
修復治療的目的：①控制特定部位的生物膜和齲活躍性；②利用粘接材料封閉冠部保護牙髓?牙本質復合體，終止齲損活躍性；③恢復牙齒的功能、形態及美觀。
總之，基于循證醫學，去齲的目的是為修復體提供足夠的粘接以延長修復體的壽命。
3
去齲的指導原則
去齲的指導原則如下：①保留未脫礦和可再礦化的組織；②修復材料與側壁正常牙本質和洞緣正常釉質粘接，以獲得良好的封閉；③避免不適、疼痛和牙科恐懼癥，應采取不會引起或減輕焦慮疼痛的方法，例如非創傷性修復治療（atraumatic restorative treatment，ART）、預成金屬冠技術（Hall技術）；④保留牙髓活力，避免去除近髓牙本質以防牙髓暴露，如需要可保留近髓的軟化牙本質，避免牙髓暴露非常有助于延長牙齒壽命、降低治療費用；⑤最大程度地延長修復體壽命，盡量去除軟化牙本質，使修復體獲得足夠的體積和強度。
針對最后兩個目的，即保護牙髓健康和延長修復體壽命，必須結合臨床情況進行綜合考慮，以取得平衡。對于深層深齲（影像學上齲損已達牙本質近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露的風險），應該優先保護牙髓健康。對于淺層或中層深齲（影像學上未達牙本質近髓1/3或1/4），延長修復體壽命更加重要。
4
如何治療不同齲損
4.1
齲壞牙本質分類
基于目前已有的臨床證據，專家組決定將剩余牙本質的硬度作為評價去齲深度和范圍的標準。根據硬度，齲壞牙本質分為軟化牙本質（soft dentin）、皮革化牙本質（leathery dentin）、韌化牙本質（firm dentin）和硬化牙本質（hard dentin）。臨床上口腔醫生最實用的方法是使用牙科器械探查齲壞牙本質，通過所用的力度評估牙本質的硬度。
4.1.1
軟化牙本質
軟化牙本質在牙科器械加壓時發生變形，使用尖銳的手用挖器用很小的力量即可刮除軟化牙本質。
4.1.2
皮革化牙本質
皮革化牙本質在牙科器械加壓時不變形，無需太大力量即可被去除。皮革化牙本質是軟化牙本質和韌化牙本質之間的一種過渡，與韌化牙本質的區別很小。一般只出現在齲活躍性較低或齲損已停止的齲洞內。
4.1.3
韌化牙本質
韌化牙本質在手用挖器刮除時有抵抗力，需要一定的力量才能去除。
4.1.4
硬化牙本質
硬器械探查時需要加壓，僅鋒利器械或牙鉆可以去除。探針加壓劃過牙本質時可以聽到刺耳的刮擦音。
4.2
齲損分類
本共識推薦的干預措施適用于以下情況：①乳牙與恒牙（治療方式存在區別）；②齲損達牙本質且未靜止；③無不可逆性牙髓炎癥狀（無自發性疼痛癥狀）。
4.2.1
齲洞未形成的齲損
齲洞未形成的齲損可以通過去除生物膜（含氟牙膏刷牙）、再礦化、窩溝封閉的方法治療。HE面可以通過窩溝封閉，鄰面可以通過樹脂滲透技術進行干預。這些方法的目的是通過一系列的干預措施終止齲損。本共識主要專注于齲洞已形成的齲損管理。
4.2.2
齲洞已形成的齲損
齲洞已形成的牙本質齲損可以進行視診、探診和齲活躍性評估。如果是可清潔的齲損（即患者可自行清潔），齲活躍性可以降低或終止，即不需要進一步的創傷性修復治療，治療方法為含氟牙膏刷牙去除生物膜或再礦化。還有其他方法，例如使用含氟涂料、窩洞底部墊一層高黏度玻璃離子等。通過這些方法將不可清潔的齲損轉變成可清潔的齲損，即非修復性齲洞控制。這種齲洞控制的方法適用于乳牙，GV Black早在一個世紀以前（1908年）就倡導此方法。還需要更多的證據指導臨床醫生，尤其是非修復性齲洞控制適宜年齡的證據。如果齲損無法進行齲洞管理，使之成為可清潔的窩洞，則需要進行修復性干預。
