本文發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》, 2015, 50(5): 271-274.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.004
口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中的一個分支，其目的是對錯HE畸形進行預(yù)防、診斷和治療。根據(jù)傅民魁教授于2000年報告的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國人群錯HE畸形的患病率在乳牙期、替牙期和恒牙期分別為51.84％、71.21％和72.92％。錯HE畸形在人群中如此高的患病率表明，現(xiàn)代人群中理想正常HE是屬于極少數(shù)人的，因此，口腔正畸所面對的不是傳統(tǒng)意義上的“疾病”，相對于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科以“疾病治愈”為工作目標而言，口腔正畸的工作是盡可能地將錯HE畸形引導(dǎo)向個別正常或者理想化的過程，其目標是達到顱頜面部的和諧、穩(wěn)定和美觀。這個目標的內(nèi)容，有很多客觀指標，也有相當一部分指標是非常主觀的，受多種社會心理學(xué)因素影響，如審美的地區(qū)和年代差異。而口腔正畸學(xué)之所以能發(fā)展成為一門學(xué)科，必然存在能夠為大部分人接受的客觀治療目標。
口腔正畸臨床的主要工作內(nèi)容是重新排列牙齒，因此，牙齒的排列和咬合關(guān)系是較易達成一致的客觀目標。然而，關(guān)于是否應(yīng)分別從靜態(tài)和動態(tài)的角度判斷治療的目標和結(jié)果，正畸學(xué)界一直存在較大爭議，本文旨在探討咬合目標，特別是判斷動態(tài)咬合所使用的諸如HE架、牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）與后退接觸位（retruded contact position，RCP）不調(diào)以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)問題。
一、靜態(tài)咬合目標
靜態(tài)咬合目標是指上下頜牙列咬合到一起或達到習(xí)慣性咬合時的排列和咬合關(guān)系，是一種靜止狀態(tài)下的咬合。靜態(tài)咬合比較直觀，較易被正畸學(xué)界所接受和使用，并用以作為治療的金標準。
最具劃時代意義的靜態(tài)咬合目標莫過于Angle標準HE，Edward Angle醫(yī)師在1899年提出的錯HE畸形分類法至今還在世界各國廣泛應(yīng)用。Angle醫(yī)師以理想化咬合的頭顱骨為研究對象，提出以上頜第一恒磨牙為基準，將錯HE畸形分為中性錯HE、遠中錯HE和與近中錯HE三類，隨著該標準的出現(xiàn)以及方絲弓矯治器的發(fā)明與應(yīng)用，正畸治療才被逐漸廣泛應(yīng)用于錯HE畸形的治療中。
另一個在全世界得到廣泛認可的靜態(tài)咬合目標來自Andrews醫(yī)師，他研究了120例未經(jīng)正畸治療的正常HE，提出了著名的“HE的六要素”。這六項標準涉及：磨牙關(guān)系，牙齒近、遠中傾斜（冠角、軸傾角），牙齒唇（頰）-舌向傾斜（冠傾斜、冠轉(zhuǎn)矩）、牙齒旋轉(zhuǎn)、牙列間隙和施佩曲線（curve of Spee）。正常HE六項標準是HE的最佳自然狀態(tài)，與Angle分類一樣，是正常HE的靜態(tài)的、形態(tài)學(xué)標準，Andrews在發(fā)表“HE的六要素”時，滲透了自己的治療思想，由此發(fā)展了目前世界上使用最廣泛的直絲弓矯治器。有意思的是，Andrews研究了1 150例美國正畸學(xué)會（American board of Orthodontics，ABO）病例，完全符合六項標準的病例只有3例，類似的研究也同樣顯示，大部分被醫(yī)師和患者所認可的所謂成功病例，不一定能滿足事先建立的咬合標準。由此看來，對于口腔正畸而言，理想化的客觀目標必須存在，而工作目標是盡可能實現(xiàn)或靠近它。
二、動態(tài)咬合目標
當患者和醫(yī)師就治療結(jié)果達成一致時，最關(guān)心的莫過于療效穩(wěn)定性的問題。牙齒排列和咬合狀態(tài)的穩(wěn)定性取決于牙周組織的改建以及后期生長發(fā)育對咬合的影響；咬合的不穩(wěn)定有時表現(xiàn)在治療后上下牙列咬合位置關(guān)系發(fā)生變化，如出現(xiàn)雙重咬合（Sunday bite）；另外，所謂ICP（以往稱正中HE位）與RCP（以往稱正中關(guān)系位）不調(diào)，也可能是導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)的原因之一。Roth認為當出現(xiàn)ICP與RCP不調(diào)時，上下牙在咬合時可有更多的水平向分力，而水平向分力的增加可導(dǎo)致牙齒移位。他提出了關(guān)于正畸治療應(yīng)建立的動態(tài)咬合目標，即功能HE（functional occlusion）理念，其核心思想認為功能HE是下頜功能運動時HE的狀態(tài)，是正常HE的動態(tài)標準，也是正畸治療的目標。功能HE的基本內(nèi)容是：①正中HE位即最大尖窩接觸時髁突應(yīng)位于關(guān)節(jié)凹正中位置。②正中HE時后牙接觸均勻、受力均衡，HE力盡可能沿長軸方向傳遞；前牙應(yīng)稍稍分離，形成后牙對前牙的保護。③前伸HE時6顆上前牙與8顆下前牙接觸，后牙稍稍分離，形成前牙保護后牙。④側(cè)方HE時僅工作側(cè)尖牙接觸，其余牙齒分離，即尖牙保護HE。
以功能HE作為治療目標，特別是是否應(yīng)將髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系考慮到正畸治療目標中，從提出至今，一直是口腔正畸學(xué)界爭議的焦點話題之一。
問題的關(guān)鍵不在于髁突究竟在關(guān)節(jié)窩的什么位置合適，正中關(guān)系位的真正含義在HE學(xué)領(lǐng)域也在不斷更新和重新定義。正畸醫(yī)師所關(guān)心的是，患者治療前所表現(xiàn)的靜態(tài)咬合以及治療中和治療后的咬合位置，是否在一個穩(wěn)定的下頜關(guān)閉弧上。譬如部分未經(jīng)正畸治療的安氏Ⅰ類錯HE畸形隨時間推移過渡為安氏Ⅱ錯HE畸形，或者部分安氏Ⅱ錯HE畸形患者正畸治療后下頜骨有后退傾向。大部分這類情況多是治療前的診斷出現(xiàn)了問題。咀嚼系統(tǒng)是一個整體，治療目標應(yīng)是讓這個系統(tǒng)達到功能和解剖的和諧和統(tǒng)一，在制定治療目標時僅考慮靜態(tài)咬合的位置，而不考慮咀嚼系統(tǒng)的其他組成部分顯然是草率而缺乏邏輯的，更可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，因此，錯HE畸形動態(tài)咬合的診斷有利于正畸醫(yī)師的風險防范。正如Okeson醫(yī)師所說：“很難想象，當某個專業(yè)的治療手段是常規(guī)地對咬合進行顯著的改變，而又說這些改變對咀嚼系統(tǒng)其他組成部分的功能，比如顳下頜關(guān)節(jié)的功能完全沒有影響”。
1、關(guān)于ICP和RCP
ICP和RCP，或者按照傳統(tǒng)的說法，正中HE與正中關(guān)系是HE學(xué)中非常重要的概念。HE學(xué)是口腔各學(xué)科包括口腔正畸學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔正頜外科學(xué)乃至牙周病學(xué)和種植修復(fù)的基石。正中關(guān)系是咬合的開始，也是一個關(guān)節(jié)的位置，關(guān)節(jié)狀況和下牙列間存在必然的聯(lián)系，口腔治療中除手術(shù)能改變上下頜骨的位置關(guān)系外，其他在咬合層面的治療性改變都不可能在不影響關(guān)節(jié)的情況下改變頜位關(guān)系。咀嚼系統(tǒng)是一個有機的整體，各組成部分間存在必然的聯(lián)系，在理想狀態(tài)下，存在解剖和功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。在評價患者的咬合狀態(tài)時，若忽略了關(guān)節(jié)、頜骨位置、神經(jīng)以及肌肉間的關(guān)系，則較難得到一個準確的答案。在口腔領(lǐng)域，關(guān)于正中關(guān)系的爭論非常多，這種爭論還有持續(xù)下去的趨勢，但無論爭論如何激烈，其實都是希望能夠找到一種下頜骨旋轉(zhuǎn)的方式以用于臨床治療，爭論各方的出發(fā)點基本是一致的。相信隨著口腔各學(xué)科對HE學(xué)的不斷重視與研究，最終能找到一個科學(xué)的答案用以指導(dǎo)各相關(guān)學(xué)科的臨床應(yīng)用。
已有研究發(fā)現(xiàn)，人群中大部分人均存在ICP與RCP不調(diào)，這種不調(diào)比較小（<1>2 mm的不調(diào)被認為可能影響治療計劃的制定，同時建議使用HE架來診斷和篩選這類不調(diào)。Okeson認為，咀嚼系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于ICP與髁突-關(guān)節(jié)窩合理位置是否協(xié)調(diào)，當存在正中HE與正中關(guān)系不調(diào)時，上下牙列不咬合，髁突還可能在關(guān)節(jié)窩的合理位置，該位置由升頜肌群維持；當牙齒咬合并試圖達到正中HE時，若髁突仍處于關(guān)節(jié)窩中的原位，則正中HE就不可能完成；相反，當越過咬合障礙達到正中HE時，髁突就在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生了移位。這也是使用HE架進行診斷的意義所在。當出現(xiàn)這種不調(diào)時，正畸醫(yī)師僅有兩種選擇，一是維持顳下頜關(guān)節(jié)的原有位置關(guān)系，通過正畸治療改變原正中HE位的上下牙列關(guān)系；二是犧牲關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系達到上下牙列的靜態(tài)穩(wěn)定咬合。從邏輯上說，若正中HE與正中關(guān)系的偏移比較大，則后一種選擇的治療穩(wěn)定性存在疑問。
2、關(guān)于HE架
大部分正畸失敗病例來自診斷的錯誤或疏漏。HE架是在臨床工作中進行完整診斷的眾多工具之一。診斷時醫(yī)師獲取的信息越多，對診斷、治療計劃和預(yù)后的判斷就越明確。模型對正畸醫(yī)師而言是必不可少的診斷工具，模型可進行牙弓長度、擁擠度以及靜態(tài)咬合等項目的測量，與常規(guī)手執(zhí)模型相比，通過面弓轉(zhuǎn)移上好HE架的模型可在一定程度上模擬動態(tài)咬合。多數(shù)情況下，經(jīng)驗豐富的正畸醫(yī)師可以在不使用HE架的情況下較好地完成病例，但是對于部分病例，使用HE架進行分析，能得到更好的診斷和治療方案。在修復(fù)排牙時使用HE架，若發(fā)現(xiàn)功能干擾或障礙，則可有針對性地對個別牙齒的位置進行調(diào)整，而正畸治療同樣是進行咬合重建的過程。HE架是一種沒有神經(jīng)肌肉的咬合系統(tǒng)，當發(fā)現(xiàn)存在正中HE與正中關(guān)系不協(xié)調(diào)時，部分醫(yī)師采取去除干擾牙（主要是后牙）的辦法從三維方向上檢查錯HE畸形源自水平向、垂直向還是矢狀向不調(diào)，然后采取相應(yīng)手段進行治療。正畸中使用HE架的作用：①當治療目標為肌肉及骨骼的協(xié)調(diào)穩(wěn)定位置時，HE架是一個在三維方向上檢查正中與正中關(guān)系的工具。②有助于明確正中關(guān)系位上的早接觸點（支點），這對順時針生長型或下頜平面角為高角的病例尤為重要。③有助于了解磨耗的類型。④實驗性治療。⑤有助于在正畸治療中發(fā)現(xiàn)牙弓不調(diào)或由托槽位置不當導(dǎo)致的早接觸。⑥正頜手術(shù)的模型外科。⑦有助于制作精確的HE墊（或稱咬合板）。⑧有利于在多學(xué)科聯(lián)合治療中與修復(fù)科醫(yī)師進行更好的交流和合作。
與臨床其他檢查手段和儀器器械一樣，HE架是一種工具。在醫(yī)療領(lǐng)域中儀器器械的主要功能是發(fā)現(xiàn)問題，即篩查出可疑疾病，其目的是獲得更多更準確的診斷信息，防止或減少醫(yī)療差錯和風險。例如錐形束CT的臨床應(yīng)用極大地豐富了正畸醫(yī)師的檢查手段，但對于大部分患者而言，用與不用錐形束CT進行診斷，其治療方案和治療結(jié)果并無不同。HE架的作用類似，即使在錯HE畸形的診斷和治療計劃中使用HE架，也只有少部分患者的治療計劃因此而進行相應(yīng)調(diào)整。即便如此，這部分改變也是有臨床應(yīng)用價值的。
盡管HE架也存在各種各樣的缺點，但若以動態(tài)咬合作為正畸臨床的治療目標，則必須模擬下頜運動，HE架仍是一種難以替代的輔助工具。隨著HE架加工和設(shè)計的進步，包括電子HE架以及相關(guān)數(shù)字技術(shù)在臨床的使用，各種類型的HE架在口腔領(lǐng)域中的使用價值仍不可低估。
三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的爭議
循證醫(yī)學(xué)的目的是在最好的臨床研究基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策。由于錯HE畸形在人群中是一種廣泛存在的“疾病”，其臨床類型、治療方法和結(jié)果評估等不像傳統(tǒng)意義上的疾病那樣有明確的指標，常具有較大的靈活性和主觀性。例如，我國各大口腔醫(yī)學(xué)院校在試圖完成口腔正畸學(xué)的單病種臨床路徑時非常困難和無奈。這種特殊的狀況使得口腔正畸學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究相對大醫(yī)學(xué)而言就更加艱難，這也要求口腔正畸臨床學(xué)者在進行循證醫(yī)學(xué)研究時采取更嚴肅的態(tài)度。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級體系，高質(zhì)量的系統(tǒng)評價（systematic review）信息檢索全面、納入標準嚴格，能基于對全部現(xiàn)有相關(guān)研究的系統(tǒng)化評估、匯總、解讀，為具體的臨床問題提供答案，因而屬于最高等級的醫(yī)療證據(jù)。而傳統(tǒng)敘述性綜述（narrative review）不包含系統(tǒng)性、可重復(fù)的文獻檢索，常存在文獻納入不全、甚至為支持作者個人觀點而選擇性引述部分文獻的現(xiàn)象，屬于證據(jù)等級相對較低的專家意見，可靠性不足，不宜用于指導(dǎo)臨床實踐。因此，科學(xué)研究的綜述應(yīng)是中立而客觀的，應(yīng)該盡量避免選擇性引述。
十余年來，Donald Rinchuse與Daniel Rinchuse及其同事連續(xù)在國際期刊上發(fā)表了數(shù)篇傳統(tǒng)敘述性綜述，批判頜學(xué)、HE架在口腔正畸臨床實踐中的運用。在一篇發(fā)表于1981年的文章中，摘要部分明確表示文中信息的來源是“作者本人近三十年來所積累的資料”，而非對當時所有相關(guān)文獻的全面檢索。Rinchuse和Kandasamy聲稱“現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)不再認為咬合及髁突位置在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular joint disorders，TMD）的發(fā)病中起主要作用”，完全忽視近年支持相反觀點的隨機對照試驗（randomized controlled trial）以及病例-對照研究（case?control study）和學(xué)會指南等。同時，在表達HE架無法幫助正畸醫(yī)師進行診斷與治療方案設(shè)計的觀點時，Rinchuse和Kandasamy僅引述了一項受到質(zhì)疑的小樣本研究。該研究僅納入10名未經(jīng)相關(guān)訓(xùn)練的年輕正畸醫(yī)師以及20例正畸患者的病歷資料，且在上HE架的過程中并未進行任何分裂模型技術(shù)（split cast technique）或髁突位置指示儀（condylar position indicator，CPI）數(shù)據(jù)測量。而事實上原文作者Ellis和Benson已在結(jié)論中明確提示限于納入樣本的數(shù)量及標準，在完成進一步大樣本研究之前，不應(yīng)將其研究結(jié)果推論至所有正畸患者。綜上，這些表面上基于循證醫(yī)學(xué)，實則以偏概全的專家意見，不僅可能誤導(dǎo)讀者，還可能造成爭議已不存在的假象，阻礙相關(guān)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。
在循證醫(yī)學(xué)時代，隨機對照試驗是評估臨床干預(yù)有效性及不良反應(yīng)公認的金標準。然而，直到目前文獻中還沒有對上HE架、不上HE架兩種診療模式進行比較的隨機對照試驗，對相關(guān)隨機對照試驗進行匯總的系統(tǒng)評價更是無從談起。臨床亟需高質(zhì)量、大樣本、多中心、長期追蹤，結(jié)合正畸核心結(jié)局指標（core outcome set），從美學(xué)、生理學(xué)、社會心理學(xué)療效以及經(jīng)濟性、不良反應(yīng)等方面全方位評估上HE架在正畸診療中意義的隨機對照試驗，作為臨床實踐可靠的外部依據(jù)。
（參考文獻略）
（收稿日期：2015?02?02）
（本文編輯：楊玉）
熊暉 花放 賀紅 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志
