本文發表于《中華口腔醫學雜志》, 2015, 50(5): 271-274.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.004
口腔正畸學是口腔醫學中的一個分支，其目的是對錯HE畸形進行預防、診斷和治療。根據傅民魁教授于2000年報告的流行病學調查結果，我國人群錯HE畸形的患病率在乳牙期、替牙期和恒牙期分別為51.84％、71.21％和72.92％。錯HE畸形在人群中如此高的患病率表明，現代人群中理想正常HE是屬于極少數人的，因此，口腔正畸所面對的不是傳統意義上的“疾病”，相對于其他醫學學科以“疾病治愈”為工作目標而言，口腔正畸的工作是盡可能地將錯HE畸形引導向個別正常或者理想化的過程，其目標是達到顱頜面部的和諧、穩定和美觀。這個目標的內容，有很多客觀指標，也有相當一部分指標是非常主觀的，受多種社會心理學因素影響，如審美的地區和年代差異。而口腔正畸學之所以能發展成為一門學科，必然存在能夠為大部分人接受的客觀治療目標。
口腔正畸臨床的主要工作內容是重新排列牙齒，因此，牙齒的排列和咬合關系是較易達成一致的客觀目標。然而，關于是否應分別從靜態和動態的角度判斷治療的目標和結果，正畸學界一直存在較大爭議，本文旨在探討咬合目標，特別是判斷動態咬合所使用的諸如HE架、牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）與后退接觸位（retruded contact position，RCP）不調以及相關循證醫學問題。
一、靜態咬合目標
靜態咬合目標是指上下頜牙列咬合到一起或達到習慣性咬合時的排列和咬合關系，是一種靜止狀態下的咬合。靜態咬合比較直觀，較易被正畸學界所接受和使用，并用以作為治療的金標準。
最具劃時代意義的靜態咬合目標莫過于Angle標準HE，Edward Angle醫師在1899年提出的錯HE畸形分類法至今還在世界各國廣泛應用。Angle醫師以理想化咬合的頭顱骨為研究對象，提出以上頜第一恒磨牙為基準，將錯HE畸形分為中性錯HE、遠中錯HE和與近中錯HE三類，隨著該標準的出現以及方絲弓矯治器的發明與應用，正畸治療才被逐漸廣泛應用于錯HE畸形的治療中。
另一個在全世界得到廣泛認可的靜態咬合目標來自Andrews醫師，他研究了120例未經正畸治療的正常HE，提出了著名的“HE的六要素”。這六項標準涉及：磨牙關系，牙齒近、遠中傾斜（冠角、軸傾角），牙齒唇（頰）-舌向傾斜（冠傾斜、冠轉矩）、牙齒旋轉、牙列間隙和施佩曲線（curve of Spee）。正常HE六項標準是HE的最佳自然狀態，與Angle分類一樣，是正常HE的靜態的、形態學標準，Andrews在發表“HE的六要素”時，滲透了自己的治療思想，由此發展了目前世界上使用最廣泛的直絲弓矯治器。有意思的是，Andrews研究了1 150例美國正畸學會（American board of Orthodontics，ABO）病例，完全符合六項標準的病例只有3例，類似的研究也同樣顯示，大部分被醫師和患者所認可的所謂成功病例，不一定能滿足事先建立的咬合標準。由此看來，對于口腔正畸而言，理想化的客觀目標必須存在，而工作目標是盡可能實現或靠近它。
二、動態咬合目標
當患者和醫師就治療結果達成一致時，最關心的莫過于療效穩定性的問題。牙齒排列和咬合狀態的穩定性取決于牙周組織的改建以及后期生長發育對咬合的影響；咬合的不穩定有時表現在治療后上下牙列咬合位置關系發生變化，如出現雙重咬合（Sunday bite）；另外，所謂ICP（以往稱正中HE位）與RCP（以往稱正中關系位）不調，也可能是導致治療失敗或復發的原因之一。Roth認為當出現ICP與RCP不調時，上下牙在咬合時可有更多的水平向分力，而水平向分力的增加可導致牙齒移位。他提出了關于正畸治療應建立的動態咬合目標，即功能HE（functional occlusion）理念，其核心思想認為功能HE是下頜功能運動時HE的狀態，是正常HE的動態標準，也是正畸治療的目標。功能HE的基本內容是：①正中HE位即最大尖窩接觸時髁突應位于關節凹正中位置。②正中HE時后牙接觸均勻、受力均衡，HE力盡可能沿長軸方向傳遞；前牙應稍稍分離，形成后牙對前牙的保護。③前伸HE時6顆上前牙與8顆下前牙接觸，后牙稍稍分離，形成前牙保護后牙。④側方HE時僅工作側尖牙接觸，其余牙齒分離，即尖牙保護HE。
以功能HE作為治療目標，特別是是否應將髁突與關節窩的位置關系考慮到正畸治療目標中，從提出至今，一直是口腔正畸學界爭議的焦點話題之一。
問題的關鍵不在于髁突究竟在關節窩的什么位置合適，正中關系位的真正含義在HE學領域也在不斷更新和重新定義。正畸醫師所關心的是，患者治療前所表現的靜態咬合以及治療中和治療后的咬合位置，是否在一個穩定的下頜關閉弧上。譬如部分未經正畸治療的安氏Ⅰ類錯HE畸形隨時間推移過渡為安氏Ⅱ錯HE畸形，或者部分安氏Ⅱ錯HE畸形患者正畸治療后下頜骨有后退傾向。大部分這類情況多是治療前的診斷出現了問題。咀嚼系統是一個整體，治療目標應是讓這個系統達到功能和解剖的和諧和統一，在制定治療目標時僅考慮靜態咬合的位置，而不考慮咀嚼系統的其他組成部分顯然是草率而缺乏邏輯的，更可能引發醫患糾紛，因此，錯HE畸形動態咬合的診斷有利于正畸醫師的風險防范。正如Okeson醫師所說：“很難想象，當某個專業的治療手段是常規地對咬合進行顯著的改變，而又說這些改變對咀嚼系統其他組成部分的功能，比如顳下頜關節的功能完全沒有影響”。
1、關于ICP和RCP
ICP和RCP，或者按照傳統的說法，正中HE與正中關系是HE學中非常重要的概念。HE學是口腔各學科包括口腔正畸學、口腔修復學、口腔正頜外科學乃至牙周病學和種植修復的基石。正中關系是咬合的開始，也是一個關節的位置，關節狀況和下牙列間存在必然的聯系，口腔治療中除手術能改變上下頜骨的位置關系外，其他在咬合層面的治療性改變都不可能在不影響關節的情況下改變頜位關系。咀嚼系統是一個有機的整體，各組成部分間存在必然的聯系，在理想狀態下，存在解剖和功能的協調統一。在評價患者的咬合狀態時，若忽略了關節、頜骨位置、神經以及肌肉間的關系，則較難得到一個準確的答案。在口腔領域，關于正中關系的爭論非常多，這種爭論還有持續下去的趨勢，但無論爭論如何激烈，其實都是希望能夠找到一種下頜骨旋轉的方式以用于臨床治療，爭論各方的出發點基本是一致的。相信隨著口腔各學科對HE學的不斷重視與研究，最終能找到一個科學的答案用以指導各相關學科的臨床應用。
已有研究發現，人群中大部分人均存在ICP與RCP不調，這種不調比較小（<1>2 mm的不調被認為可能影響治療計劃的制定，同時建議使用HE架來診斷和篩選這類不調。Okeson認為，咀嚼系統的穩定性取決于ICP與髁突-關節窩合理位置是否協調，當存在正中HE與正中關系不調時，上下牙列不咬合，髁突還可能在關節窩的合理位置，該位置由升頜肌群維持；當牙齒咬合并試圖達到正中HE時，若髁突仍處于關節窩中的原位，則正中HE就不可能完成；相反，當越過咬合障礙達到正中HE時，髁突就在關節窩內發生了移位。這也是使用HE架進行診斷的意義所在。當出現這種不調時，正畸醫師僅有兩種選擇，一是維持顳下頜關節的原有位置關系，通過正畸治療改變原正中HE位的上下牙列關系；二是犧牲關節內部結構間的位置關系達到上下牙列的靜態穩定咬合。從邏輯上說，若正中HE與正中關系的偏移比較大，則后一種選擇的治療穩定性存在疑問。
2、關于HE架
大部分正畸失敗病例來自診斷的錯誤或疏漏。HE架是在臨床工作中進行完整診斷的眾多工具之一。診斷時醫師獲取的信息越多，對診斷、治療計劃和預后的判斷就越明確。模型對正畸醫師而言是必不可少的診斷工具，模型可進行牙弓長度、擁擠度以及靜態咬合等項目的測量，與常規手執模型相比，通過面弓轉移上好HE架的模型可在一定程度上模擬動態咬合。多數情況下，經驗豐富的正畸醫師可以在不使用HE架的情況下較好地完成病例，但是對于部分病例，使用HE架進行分析，能得到更好的診斷和治療方案。在修復排牙時使用HE架，若發現功能干擾或障礙，則可有針對性地對個別牙齒的位置進行調整，而正畸治療同樣是進行咬合重建的過程。HE架是一種沒有神經肌肉的咬合系統，當發現存在正中HE與正中關系不協調時，部分醫師采取去除干擾牙（主要是后牙）的辦法從三維方向上檢查錯HE畸形源自水平向、垂直向還是矢狀向不調，然后采取相應手段進行治療。正畸中使用HE架的作用：①當治療目標為肌肉及骨骼的協調穩定位置時，HE架是一個在三維方向上檢查正中與正中關系的工具。②有助于明確正中關系位上的早接觸點（支點），這對順時針生長型或下頜平面角為高角的病例尤為重要。③有助于了解磨耗的類型。④實驗性治療。⑤有助于在正畸治療中發現牙弓不調或由托槽位置不當導致的早接觸。⑥正頜手術的模型外科。⑦有助于制作精確的HE墊（或稱咬合板）。⑧有利于在多學科聯合治療中與修復科醫師進行更好的交流和合作。
與臨床其他檢查手段和儀器器械一樣，HE架是一種工具。在醫療領域中儀器器械的主要功能是發現問題，即篩查出可疑疾病，其目的是獲得更多更準確的診斷信息，防止或減少醫療差錯和風險。例如錐形束CT的臨床應用極大地豐富了正畸醫師的檢查手段，但對于大部分患者而言，用與不用錐形束CT進行診斷，其治療方案和治療結果并無不同。HE架的作用類似，即使在錯HE畸形的診斷和治療計劃中使用HE架，也只有少部分患者的治療計劃因此而進行相應調整。即便如此，這部分改變也是有臨床應用價值的。
盡管HE架也存在各種各樣的缺點，但若以動態咬合作為正畸臨床的治療目標，則必須模擬下頜運動，HE架仍是一種難以替代的輔助工具。隨著HE架加工和設計的進步，包括電子HE架以及相關數字技術在臨床的使用，各種類型的HE架在口腔領域中的使用價值仍不可低估。
三、關于循證醫學的爭議
循證醫學的目的是在最好的臨床研究基礎上作出醫療決策。由于錯HE畸形在人群中是一種廣泛存在的“疾病”，其臨床類型、治療方法和結果評估等不像傳統意義上的疾病那樣有明確的指標，常具有較大的靈活性和主觀性。例如，我國各大口腔醫學院校在試圖完成口腔正畸學的單病種臨床路徑時非常困難和無奈。這種特殊的狀況使得口腔正畸學的循證醫學研究相對大醫學而言就更加艱難，這也要求口腔正畸臨床學者在進行循證醫學研究時采取更嚴肅的態度。
根據循證醫學證據分級體系，高質量的系統評價（systematic review）信息檢索全面、納入標準嚴格，能基于對全部現有相關研究的系統化評估、匯總、解讀，為具體的臨床問題提供答案，因而屬于最高等級的醫療證據。而傳統敘述性綜述（narrative review）不包含系統性、可重復的文獻檢索，常存在文獻納入不全、甚至為支持作者個人觀點而選擇性引述部分文獻的現象，屬于證據等級相對較低的專家意見，可靠性不足，不宜用于指導臨床實踐。因此，科學研究的綜述應是中立而客觀的，應該盡量避免選擇性引述。
十余年來，Donald Rinchuse與Daniel Rinchuse及其同事連續在國際期刊上發表了數篇傳統敘述性綜述，批判頜學、HE架在口腔正畸臨床實踐中的運用。在一篇發表于1981年的文章中，摘要部分明確表示文中信息的來源是“作者本人近三十年來所積累的資料”，而非對當時所有相關文獻的全面檢索。Rinchuse和Kandasamy聲稱“現代循證醫學不再認為咬合及髁突位置在顳下頜關節紊亂病（temporomandibular joint disorders，TMD）的發病中起主要作用”，完全忽視近年支持相反觀點的隨機對照試驗（randomized controlled trial）以及病例-對照研究（case?control study）和學會指南等。同時，在表達HE架無法幫助正畸醫師進行診斷與治療方案設計的觀點時，Rinchuse和Kandasamy僅引述了一項受到質疑的小樣本研究。該研究僅納入10名未經相關訓練的年輕正畸醫師以及20例正畸患者的病歷資料，且在上HE架的過程中并未進行任何分裂模型技術（split cast technique）或髁突位置指示儀（condylar position indicator，CPI）數據測量。而事實上原文作者Ellis和Benson已在結論中明確提示限于納入樣本的數量及標準，在完成進一步大樣本研究之前，不應將其研究結果推論至所有正畸患者。綜上，這些表面上基于循證醫學，實則以偏概全的專家意見，不僅可能誤導讀者，還可能造成爭議已不存在的假象，阻礙相關醫學研究的發展。
在循證醫學時代，隨機對照試驗是評估臨床干預有效性及不良反應公認的金標準。然而，直到目前文獻中還沒有對上HE架、不上HE架兩種診療模式進行比較的隨機對照試驗，對相關隨機對照試驗進行匯總的系統評價更是無從談起。臨床亟需高質量、大樣本、多中心、長期追蹤，結合正畸核心結局指標（core outcome set），從美學、生理學、社會心理學療效以及經濟性、不良反應等方面全方位評估上HE架在正畸診療中意義的隨機對照試驗，作為臨床實踐可靠的外部依據。
（參考文獻略）
（收稿日期：2015?02?02）
（本文編輯：楊玉）
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