作者：劉濤1,2 程立3 楊惠4 王滬寧1 房宏志5 胡濤1,3（通信作者）
作者單位：1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院牙體牙髓病科（四川大學），成都 610041；2.昆明醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓病科，昆明 650031；3.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院預防科（四川大學）；4.全科門診；5.成都市第三人民醫院口腔科，成都 610041
[摘要] 針對齲易感人群，提出一種全新的診療體系——健康美學管理。健康美學管理旨在恢復牙體美觀的同時，考慮牙體、牙髓的保存，兼顧健康與美學，并達到個性化診療效果。健康美學管理的策略主要包括5個方面的內容：1）齲病風險評估；2）早期齲探測；3）數字化微笑設計；4）微創技術；5）齲病行為管理及醫患溝通平臺。本文結合臨床實踐，對健康美學管理的流程和方案進行闡釋。
[關鍵詞] 健康美學管理；齲病風險評估；早期齲；數字化設計；微創技術；醫患溝通
臨床上，有些患者因基因或自身狀況[1-2]，如牙齒發育不良；口腔行為控制不佳，如長期不注重口腔衛生、口腔酸蝕癥或正畸患者因托槽占位等造成牙齒表面容易脫礦；患有其他疾病，如放射治療后或患有口腔干燥癥[3]等引起唾液流量減少，而成為齲易感人群[4-5]。齲病的易感性是由于一個或多個基因、表型或是環境因素引起的[6]。
隨著經濟快速發展，人們對口腔健康的關注度逐步上升，在牙齒健康的前提下進一步追求美觀是發展趨勢，而美學需求也具有鮮明的個性化特點。基于齲易感人群、尤其是涉及前牙多數齲壞的患者，筆者首次提出健康美學管理（healthy cosmetic management，HCM）的概念。健康美學管理，是提倡“以健康為先導，美學為方向，預防為要領，微創治療為手段”的一種全新診療體系，旨在恢復牙體美觀的同時，考慮牙體、牙髓的保存，兼顧健康與美學，并達到個性化診療效果。對于齲易感人群（caries susceptibility），在治療前、中、后期，通過齲病風險評估、早期齲探測，根據患者實際風險類型及齲病發展程度采用以預防為主，微創技術、數字化美學診療方案設計為輔的防治思路，并利用微信、數據庫等新媒體技術進行相應行為管理，健康宣教，醫患互動溝通，從而達到美學修復和最大限度控制齲病再次發生的目的。
1、健康美學管理的策略
健康美學管理主要包括5個方面的內容：1）齲病風險評估；2）早期齲探測；3）數字化微笑設計；4）微創技術；5）齲病行為管理及醫患溝通平臺。
1.1 齲病風險評估
齲病風險評估（caris risk assessment，CRA）是對齲病發生的可能因素進行判定，從而預測患者未來患齲的可能性[7]。近年來，口腔醫務工作者就如何加強齲病的預防、有效管理齲病，尤其針對齲易感人群，提出了不同側重點的風險評估系統和監測手段[8-9]。齲病風險評估能預測個體患者新發齲的可能性[10]，已作為預防齲病發生、管理的基礎[11-12]。目前專業機構已提出幾種常用的齲病評估系統，主要包括：1）CAMBRA（Caries Management by RiskAssessment）[13-15]；2）ADA（American Dental Association）齲病風險評估表；3）CAT（Caries-risk Assessment Tool）[16]；4）Cariogram[17]。其共同點為均包含患齲經歷、唾液、飲食、全身情況、氟暴露、菌斑等因素[18-20]，且每個系統均有重點突出的風險因素。但如何針對患者的具體情況來選擇相應的齲病風險評估系統，如何將這些風險評估系統用于中國人群還需要進一步深入評價[21]。
1.2 早期齲探測
早期齲（initial caries）表現為牙體表面無明顯缺損，且僅有釉質表面的白堊色點或斑塊，這是齲病發生時人眼可以辨別的最早階段，ICCMSTM（International Caries Classification and Management System）指南建議應盡量保留健康牙體組織[22]。
健康美學管理關于早期齲的防治策略，強調“三早”，即“早期發現，早期診斷和早期治療”。早期齲若通過有效地菌斑控制和涂氟、再礦化治療[23]等手段可以停止或延緩早期齲發展。早期釉質齲表現為牙體表面無明顯缺損，僅有釉質表面的白堊斑點或斑塊，當脫礦速度及程度大于再礦化時，齲病病損日益擴大，逐步成洞，成為不可逆的病損[9]。
早期齲的臨床診斷目前主要依靠視覺診斷和儀器診斷兩種方式。視覺診斷主要依靠臨床上觀察釉質是否與正常健康牙面相比有白堊色改變，另外可借助X線片進行相關牙面特別是鄰面的檢測。儀器診斷主要包括激光熒光齲檢測儀、定量光導熒光法等[24-25]、齲損電監測技術、放射減影、數字化纖維光透射技術等。目前較新穎的早期齲檢測系統包括定量光導熒光系統（quantitative light-induced fluorescence，QLF）、反射比增強熒光照射（fluorescence imaging with reflectance enhancement，FIRE）技術[26-27]等。
1.3 數字化微笑設計
數字化微笑設計（digital smile design，DSD）是由巴西牙醫Coachman創立，其開創性地將數字化設計帶入口腔美學，通過將精確拍攝的照片導入Keynote或Photoshop軟件進行美學分析，并在石膏模型上通過診斷蠟型（wax-up）、硅橡膠印模等手段將預期模擬的修復效果轉移至口內，實現精確的美學評估。
健康美學管理在健康的基礎上，盡量達到醫生與患者意見相互契合的美學方案。因而借鑒數字化微笑設計理念，進行醫患之間的互動交流，根據患者意見以及實際美學參考指標進行反復修改，并利用診斷蠟型、暫冠模擬實際口內效果，形成最終修復方案。
數字化微笑設計的關鍵步驟如下。1）美學關鍵圖片的獲取，主要包括美學區域牙齒形態、顏面部（包含面中線、笑線等）關鍵美學參考信息、側面牙齒凸度等。2）利用獲取圖像進行數字化微笑設計。參考美學重要指標，利用Keynote或Photoshop軟件進行美學設計，重點包括牙齒外形再現、與鄰牙關系、牙齦與牙冠位置關系等，并融入個性化設計內容。3）診斷模型及口內模擬。在模型上實際測量、評估，并模擬修復，實際操作可以再次更改診療計劃。利用硅橡膠在模型上取模后使用流體樹脂或暫冠材料在患者口內進行診療效果預告。結合實際口內情況進行方案再修改。4）最終修復。根據以上步驟得出的最終修復方案指導實際操作。
1.4 微創技術
微創牙科（minimally invasive dentistry，MID）技術，旨在齲病的診斷以及治療方面應用非創傷性治療（atraumatic restorative treatment，ART）等方法，做到盡量小的創傷，盡量保存更多的健康牙體組織[28]。
目前對于早期齲的診療方法主要分為兩類，一為非侵入性治療，包括傳統的涂氟治療和滲透樹脂等技術，并配合口腔宣教及正確地飲食指導；二為侵入性治療，即通過去除齲壞組織，進行充填性治療。健康美學管理提倡預防先導、美學為主的最低限度治療，即進行齲壞的活躍性判斷后，根據是否成洞，多用非侵入性治療，慎用侵入性治療，多種不同方法融合和逐步深入、達到美學最佳效果的治療策略。
對于僅有釉質脫礦的病例，可涂氟進行再礦化，恢復釉質的半透明性。對于正畸后白堊斑患者，利用滲透樹脂虹吸毛細作用使樹脂滲透入脫礦釉質的微孔中，可獲得較好的美觀效果[29]。
對于牙面染色、氟牙癥、局部發育不良等類型的釉質淺層非成洞性疾病，可選用微研磨進行化學腐蝕作用和機械研磨作用，在去除淺層病損釉質表面的同時，獲得光滑平整的表面，達到健康和美觀效果的統一[30]。
對采用多種非侵入性治療無效的患者或者齲病已發展至成洞性齲壞，則進行牙齒保存性治療[31]，應使用微創車針等盡量保存牙體健康組織，再采用美容樹脂充填治療[32]。對于特殊情況，如口腔干燥癥患者，反復樹脂充填治療后繼發齲無法很好控制，可采用貼面、全冠保護等修復方法進行恢復。
1.5 齲病行為管理及醫患溝通平臺
齲病行為管理（caries management）是根據齲病風險評估系統評估患者未來發生齲病的風險，整合患者牙齒及全身健康因素分析，從而制定相應的預防齲病及對已有齲病進行控制的相應手段[22]。
要達到健康美學管理的目標，僅限于診室管理往往是不充分的。利用手機應用軟件微信公眾平臺等途徑，搭建包括健康宣教、隨訪預約通知以及APP應用（正在研發）的移動醫療和醫患交流平臺，建立起齲病管理的新模式，有望解決齲病管理中患者依從性差、遠期效果監測和評估難的問題。
具體應用流程包括：1）受試者齲相關風險因素的情況，如個體社會經濟背景，口腔衛生行為習慣、飲食習慣、氟化物應用等，實驗室檢查相關結果如唾液流速、微生物檢查等。2）口腔檢查情況，由醫生進行齲病風險評估和齲病分類。3）醫生定制個體化的健康美學方案，如一級預防級別，僅用含氟牙膏、定期涂氟、潔牙等；二級預防級別，如正畸治療、系統疾病控制等；三級預防級別，如微創美學修復、貼面、全冠等。4）患者依從性評價。5）口腔健康曲線分析及預測（包含現況和預測兩個方面）。
APP應用流程包括：1）患者至診室進行齲病風險評估，醫生根據相應標準進行分級后，為患者安裝APP，并且根據患者風險等級以及實際情況進行個性化設置；2）APP定時提醒患者相應口腔衛生行為，并定時生成完成情況評估量表；3）根據不同風險等級，定時預約復診，醫生查看患者完成情況以及實際疾病狀態，經風險再評估后，進行相應診室管理并重新設定APP風險等級。同時醫生及患者可以通過APP等方式進行線上互動，溝通及交流。
2 病例展示
現以1例可樂齲患者治療為例，闡釋健康美學管理流程和方案。該患者為1名22歲男性患者，因喜食碳酸飲料，且飲用量每日可達約1 L，導致牙體頸部至中部脫礦、齲壞嚴重（圖1A）。
A：術前；B：早期齲；C：暫時性充填；D：數字化微笑設計；E：硅橡膠取模圖；F：診斷模型；G：微創備洞；H：測量評估；I：術后。
圖 1 健康美學管理方法修復齲易感患者
患者首次就診，應用ADA評估系統進行齲病風險評估，由于其每天過量及高頻飲用碳酸類飲料，并且成洞性新發齲在1年以內超過3個等因素，將其評定為高風險類型。
患者除明顯的成洞性齲洞，還可見散在白堊斑點的早期齲表現（圖1B），下前牙頸部有部分肉眼可見的尚未成洞的早期齲。
未控制活躍性齲壞的發生發展時，先進行玻璃離子暫時性充填6~8個月（圖1C），通過釋放氟離子，隔絕外部不良刺激，改善患者高頻飲用碳酸飲料情況，同時使用0.12%的氯己定含漱液進行牙菌斑控制等。
6月后，復診去除玻璃離子暫時充填材料，判斷其齲壞由活躍期轉變為相對穩定期，探診頸部齲壞由濕軟轉變為質地較硬后進行數字化設計（圖1D）。對于此類牙體組織明顯缺損的病例，利用患者關鍵美學照片，采用數字化微笑設計方法，模擬術中過程，并且結合診斷模型，模擬操作，整體方案確定后再應用于最終操作（圖1E、F）。
對于早期白堊斑采取滲透樹脂改善脫礦狀況，對于已成洞齲壞，排齦后應用微創車針小心去除（圖1G），保留修復性牙本質，存留健康的牙體組織，根據數字化美學設計形態、牙頸部與牙齦位置關系等，盡量恢復患者牙體的美觀（圖1H、I）。
完成治療后，囑患者按照齲病高風險管理方法，應用新媒體手段定時提醒患者包括1天2次使用含氟牙膏，可配合使用木糖醇，每天6~10 g，每次2 g，每次至少咀嚼5 min等。另外患者可在線上與醫生交流病情，反饋使用效果及控制情況等。提醒患者每3個月至診室復診檢查再評估風險等級，并根據具體情況進行含氟制劑的使用[15,22]等。
3 臨床實踐及展望
健康美學管理應用前景較為廣泛，適用于治療的前、中、后期，且通過醫患間密切的溝通，根據患者齲病風險等級進行診室、家庭齲病管理，應用多種技術達到美學與健康兼顧的目的。對于齲易感的特殊人群，進行相應等級的治療及預防措施，最大程度地控制齲病發生發展的目的。
正畸患者為齲易感人群中比重較大的人群，正畸患者脫礦發生率為50%~97%，且早期釉質脫礦常造成牙面不光滑以及牙面白斑樣改變，且在側切牙、尖牙發生率較高，分別達到34%、31%[33]。下面以正畸患者為例，闡述齲易感人群健康美學管理策略正畸患者治療前、中、后的應用前景。1）正畸前：進行問卷調查（致齲因素、保護性因素），臨床檢查，早期齲檢測，評估并記錄齲損程度、齲病風險等，建立檔案，對可能影響治療后美學效果的問題進行預判，制定以健康美學為目標的齲病綜合防治計劃并實施，在隨訪過程中更改或維持此方案。2）正畸中：進行齲病風險管控及美學控制，同時利用新媒體進行醫患溝通和齲病行為管理，家庭與診室管理同時兼顧，定時復診評價管控效果。3）正畸后：除了以上齲病管理之外，需進行美學評估，綜合齲病風險、患者需求、最小化干預等因素，制定美學治療方案，包括美學導航設計、微創技術的實施等，最后長期隨訪。
針對齲易感人群，立足早期預防、早期治療，力爭減少齲病發生，盡力控制齲病發展，改善公眾對于齲病重治療輕預防的傳統思想，得到更自然的美學效果和長期防治效果，從社會醫學層面提升人群尤其是齲易感人群的齲病防治效果，達到健康美學的雙重診療效果。
來源：《華西口腔醫學雜志》2016年10月第34卷第5期
