劉斌，口腔醫學博士，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙體牙髓科主治醫師。
基本情況
患者女性，36歲。主訴：外傷致右上前牙折斷一周?；颊咭恢芮巴鈧掠疑锨把姥拦诓糠终蹟?，自覺有輕度冷熱刺激敏感癥狀，咬物時略有不適，否認自發痛及夜間痛史。否認治療史。否認高氟地區生活史。
臨床檢查
臨床要點除了常規檢查患牙冠折的部位、冠折線的起止和斷面的擴展，是否透紅或露髓，牙髓的活力等，還必須檢查牙齒的形態、顏色和咬合情況以及患牙舌側的形態、牙周狀況。
11近中切角部分牙體缺損，斷面未見穿髓或透紅，探診輕度敏感不適，牙髓電活力測試結果同對照牙。叩診無不適，無明顯松動。齦緣充血紅腫，齦乳頭呈暗紅色、腫脹，牙周探診2~3mm，菌斑牙石Ⅰ°~Ⅱ°。咬合關系及顳頜關節未見異常。
X線片顯示：11冠折斷面接近近中髓角，未見明顯根折影像，根尖未見明顯異常，上前牙牙槽嵴頂骨白線消失。
診斷及治療方案
診斷①11冠折;②牙齦炎。
治療方案①齦上潔治;②11橡皮障隔離下，應用全酸蝕粘接體系，納米樹脂美學修復。
治療過程
修復方案設計
臨床要點牙體美學修復要求在恢復患牙功能的基礎上著重恢復患牙的美觀。設計修復方案時應考慮修復后牙體色澤和形態與鄰牙的協調性和一致性。
本病例中，患牙疑似牙釉質礦化不全，前牙唇面有明顯的白堊色色帶，為了使修復體與鄰牙協調一致，在牙體缺損修復設計時參考了鄰牙白堊色帶的分布，以求“修舊如舊”，恢復美觀。
①術前分析發現11唇側頸、中1/3交界以及切1/2有較明顯的白堊色色帶。值得注意的是，切1/2的色帶向遠中方向擴展至遠中切角，但近中部分牙體缺損，故原先是否有白堊色染色不得而知。
觀察21，白堊色色帶分布形態與11相似，特別是切1/2，色帶分布遠中擴展與11相似，而近中則擴展至近中切角。因此，在設計11修復方案時擬參考并模擬21的白堊色帶分布。
②術前仔細觀察唇側和舌側折裂線的部位和擴展，結合牙體形態，依據微創原則設計洞緣短斜面。
個性化比色板制作和術前比色
臨床要點①如何進行準確而高效的比色?臨床上常碰到這種情況，比色時得到一個顏色值，按照該值選擇相應的樹脂，充填固化后卻得到另一個顏色。臨床上在進行復合樹脂修復前最常使用VITA比色板進行術前比色。目前尚無專為復合樹脂修復設計和制造的比色系統，現有的系統無論從材質上還是色澤上與修復所用的復合樹脂都大相徑庭。此外，不同品牌顏色標稱一致的復合樹脂，其固化后的顏色并不一致。
因此，在本病例的修復過程中引入了個性化比色系統，大大降低了比色系統和充填材料顏色的對修復的影響，進一步提高了比色的效率和準確性。
②多色、雙色還是單色充填?單色充填操作簡便，但難以充分還原牙齒的色彩和層次;多色充填能夠分區對牙齒顏色進行還原，但耗時耗力，對術者的美學鑒賞能力和操作技術要求較高;雙色充填兼顧操作的簡便和色彩的還原，簡單高效，值得推薦。本病例在修復中采用了雙色充填。
預修復
臨床要點①預修復時選用與比色結果一致的樹脂組合，在不進行酸蝕和粘接的前提下直接充填，按前期修復設計方案恢復牙體的形態。良好的預修復是制作精確舌側導板的基礎，事關美學修復的成功。②硅橡膠印模凝固后具有良好的體積和形態穩定性，但是為了盡可能減少收縮和形變，應該盡快使用舌側導板修復牙體缺損。如果在某些情況下需要對患牙進行延期修復，如本病例，應將制作好的導板置于室溫和潮濕環境，避免外力擠壓變形。
①比色完成后按治療計劃進行全口齦上潔治。②對患牙進行臨時性預修復，目的是制備舌側導板。
考慮患者潔治術后牙齦紅腫未消退并仍有出血，預約患者3天后復診，再行正式充填修復。
正式充填修復
臨床要點洞緣斜面能夠增加粘接面積從而提升粘接力，還能夠隱藏修復體邊緣，減少修復體邊緣白線的發生。洞緣斜面一般要求寬度至少1~2mm，呈45°。在形態上有學者推薦波紋型邊緣，也有學者推薦淺凹斜面，術者在遵循微創操作和最小預備量原則的前提下，根據實際情況選擇。
患者3天后復診，臨時充填物已脫落。
修復效果分析及追蹤
病例總結
復合樹脂粘接修復技術發展至今已有60年歷史。60年來，樹脂材料不斷推陳出新，粘接技術持續改進，樹脂修復因其優良的物理機械性能，便利的操作性和卓越的美觀性而日益得到臨床醫師的青睞。患者對美的不斷追求是推動樹脂粘接修復飛快發展的強大動力，尤其是近幾年，伴隨著材料和技術的發展，美學修復的理念深入人心。
前牙外傷冠折在臨床上較多見，患者對美學修復有著強烈愿望，對修復效果有著較高期待。術者在進行美學修復前應仔細檢查患牙和鄰牙的牙體、牙髓和牙周狀況，特別是牙齒的色澤和形態，做出準確的術前評估、設計合理的修復方案并與患者充分溝通。修復時應遵循微創治療原則，按要求規范操作，結合牙釉質牙本質分層全酸蝕技術、濕粘接技術、分層堆塑技術和序列拋光技術對牙體缺損進行修復，以獲得令人滿意的美學修復效果。
本病例外傷致牙體缺損，另伴有牙齒顏色的大面積異常分布，具有一定的美學修復難度。在修復過程中本著個性化修復及個別與整體協調一致的設計思路，引入個性化比色系統，提升了比色的準確性，同時，參考了鄰牙的顏色分布，設計并實施了“修舊如舊”的修復方案。無論是修復后即刻還是9個月后回訪都保持了較好的個性化美學效果，患者頗為滿意。本病例尚有不足之處，牙齒唇面以及舌面的窩、嵴處細微結構不夠明顯，白堊色染色邊緣暈染過渡不夠，尤其在修復后即刻，牙齒脫水干燥時顯得較為明顯。此外，如果能夠采用間接法充填，在石膏模型上制備蠟型和舌側導板，將有助于進一步提升牙齒細節的修復效果。
來源于口腔精英
