前牙外傷綜合診療1例
作者：葛雯姝，北京大學口腔醫學院
患者，男性，26歲，因“上前牙及頦部外傷1小時”于北京大學口腔醫學院急診就診。上前牙松動移位，牙齒折斷，遇冷風敏感。頦部撕裂，少量出血。無頭暈惡心嘔吐。患者體健，否認既往史及家族史。面部未見明顯腫脹，面型對稱。下頦部挫裂傷，長約2 cm，深約0.5 cm，無活動性出血。開口度正常，開口型↓，雙側關節區無壓痛，顳下頜關節無彈響及雜音。
2冠根折，唇側斷端至齦下2mm，露髓，叩痛（+），不松，齦緣滲血；1冠折，未露髓，部分脫出，叩痛（+），松Ⅲ度，近中齦乳頭撕裂，長約1.5 cm；1挫入，切斷折斷，位于拉冠中部，叩診高調金屬音，不松，近中齦乳頭撕裂，長約1.5 cm；2見釉質裂紋，叩痛（+），不松，齦緣滲血（圖1）；以上牙齒X線均未見明顯根折線（圖2）。
圖1外傷即刻口內像
圖2外傷牙鋼絲+釉質粘接劑固定術后根尖片
后牙區未見錯牙合，前牙區無異常骨動度。全口衛生狀況差，菌斑軟垢大量，牙石（+++），主要位于下前牙舌側；齦緣及齦乳頭紅腫，質地松軟；牙周檢查PD4—5mm，BI 3—4，ALl一2mm。
根據臨床檢查診斷如下：2冠根折；1部分脫出，冠折（未露髓）；1挫入，冠折（未露髓）；2牙震蕩，釉質裂紋；上牙齦撕裂傷；下頦部挫裂傷；慢性牙周炎。
患者整體治療計劃分為五個階段：（1）急癥處理階段，進行前牙的復位固定，露髓牙的拔髓；（2）預防階段，口腔衛生指導（OHI）；（3）治療階段，21RCT；12定期觀察牙髓活力（若死髓則RCT）；牙周基礎治療；2冠延長術；（4）功能恢復階段，2樁核冠；1若活髓，可行充填或貼面修復，若死髓，可行充填，貼面或樁核冠修復；1充填，貼面或樁核冠；（5）維護階段。
外傷當天，行11復位，321 123鋼絲+釉質粘接劑固定術；2拔髓；上牙齦，下頦部清創縫合；醫囑患者勿用前牙咬物，注意口腔衛生。
外傷后1周復查，電活力測試11：47，21：80，22：50，23：50，11RCT，根充恰填（圖3）。外傷后1個月拆除固定（圖4），電活力測試11：45，22：50，23：49。發現斗絲均為叩痛（±），松I°，2叩痛（一），不松。
圖3 21根充片
圖4拆除固定后即刻口內像
患者口腔衛生狀況差，開始牙周基礎治療。治療前牙周檢查記錄見圖5，治療后牙齦色形質有明顯改善（圖6），前牙區齦緣仍略有水腫，囑注意口腔衛生。1周后行2牙冠延長術（術前圖7），拆線后見清晰暴露斗的齦下邊緣（圖8）。囑8周牙齦位置穩定后行最終修復。
圖5 牙周基礎治療前牙周檢查記錄表
圖6牙周基礎治療后即刻口內像
圖7 2冠延長術前口內像
圖8 2冠延長術后拆線即刻口內像
2個月后復診，患者主訴1個月前右上前牙曾起腫包，現消失。檢查發現J上切斷缺損，叩痛（一），松I°，齦未見腫包。電活力測無反應，CBCT示根尖區低密度影，未見根折影像（圖9）。此時，衛已發展為慢性根尖周炎，行1RCT，X線示根充恰填（圖10）。
圖9 1CBCT
圖10 1根充片
患者選擇211的樁核冠修復。首先制作診斷蠟型，臨時罩面mock—up，讓患者對最終的修復體有一個預估，滿意后進行常規的牙體預備，取模，戴牙。治療前后對比口內像見下圖（圖11，12）。
圖11 治療前口內像
圖12 治療后口內像
半年復查，美學效果穩定，牙齦色形質健康（圖13），牙周檢查（圖14）可見深袋（PD大于等于4）位點明顯減少，X線片示Ⅱ根尖區低密度影明顯減小，根周膜清晰連續（圖15）。兩年復查，前牙美學效果穩定（圖16）。
圖13 半年復查口內咬合像
圖14 半年復查牙周檢查記錄表
圖15半年復查1上根尖片
圖16兩年復查前牙正面觀
來源：口腔頜面修復學雜志
