如何利用垂直距離解決好臨床問題
近幾年來，牙醫對于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認識已經發生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫合理制訂治療計劃；而對VDO概念理解不足則可能導致診斷失誤、不必要的過度治療甚至治療失敗。本文主要闡述如何通過改變VDO獲得良好的可預期的臨床治療效果。
口頜系統平衡的概念
口頜系統的穩定與健康是建立在肌肉平衡基礎上的：下頜的休息位由升、降頜肌群靜息長度決定（圖1）。升頜肌群和降頜肌群作用相反，任何引起肌群長度改變的因素都可能改變上、下頜的位置關系。下頜處于休息位時，牙齒不接觸，上下頜間位置關系并不穩定，所以在下頜休息位時，無法精確推算最大牙尖交錯位時的頜間距離。
圖1 下頜靠相反方向牽拉的肌肉懸吊。當肌肉處于放松狀態時，上下頜牙齒不接觸。牙列間的間隙叫做息止頜間隙（free-way space），任何改變相拮抗的肌肉間平衡的因素（如壓力等），都會改變息止頜間隙的大小。
最大牙尖交錯位的頜間距離（圖2）應該根據升頜肌群可重復的收縮長度來確定。要理解這個概念，牙醫需要了解在上下頜牙齒萌出過程中平衡所起的作用：下頜牙齒萌出，直到與上頜牙齒相對（圖3）。萌出結束于：在垂直方向上，下頜與上頜形成特定的位置關系，在該關系下，閉合肌群（升頜肌群）達到可重復的最有力的收縮循環，在閉口的全過程中上下頜的關系和最大牙尖交錯位是協調的。
圖2 最大牙尖交錯位的頜間距離，用以衡量咬合垂直距離。對VDO起決定性因素的是升頜肌群。參照顴突到下頜角的距離（B），A處的距離受髁突的影響很大，所以通過A來測量VDO不可靠。
圖3 牙齒萌出生長，直到遇到相等的力量才停止。這種力量在頜間取決于恒定的、可重復的升頜肌群。萌出力量貫穿一生，而阻止萌出的力量可以是舌、吮指等習慣以及牙合墊等。牙齒會持續萌出，直到有力量阻止它們。
在理解垂直距離（VDO）時，要明確兩點邏輯關系：下頜的位置由肌肉平衡決定，牙齒在垂直方向上要與下頜運動方式相協調。簡單來說，應由牙齒來適應肌肉的長度，適應由肌肉決定的下頜運動方式，而不是肌肉適應牙齒。如果肌肉重復收縮的長度受到阻礙（例如牙齒干擾肌肉運動方式），肌肉在重新獲得最適長度過程中，牙齒也應該調整與肌肉的閉口循環一致。這種調整是通過牙齒牙槽突的高度改建來實現的。
Ricketts等研究發現，面下部的高度在年齡增長的過程中保持恒定。McAndrew觀察了1000多例通過正畸治療改變了VDO的患者，無論是增大還是減小VDO，在一年內VDO都回到了最初狀態（oral communication, 2001）。
McAndrews的發現改變了很多醫生對VDO的看法。從他的研究中，牙醫們認識到只要保證了正中關系（centric relationship, CR）以及正中關系下咬合接觸的均一性，在此前提下，VDO的增加或減小并無損害。但要注意在VDO恢復到原有范圍的過程中，牙槽骨會改建調整而發生降低或者升高，但因為釉牙骨質界和牙齒間隔骨的相對水平關系都保持不變（類似于正畸壓低或者牽出的過程）。
換句話說，為了恢復到原有的咬合垂直距離，牙槽骨會和牙齒一起移動，使下頜的位置與肌肉的收縮長度相協調。在McAndrews的研究之后，本文作者在上百例VDO發生改變的患者中也觀察到了這種恒定現象。現在，醫生們普遍認識到，在適應證合適的患者中，是可以改變VDO的，滿足了上述條件正中關系以及正中關系下咬合接觸的均一性，治療效果可期。
但對于不能簡單通過增加垂直距離解決問題的患者（例如涉及牙齒位置或者頜骨不協調，需要先正畸治療或正頜治療后才能修復的患者），單純通過抬高垂直距離后直接修復，盡管開始獲得了修復空間，但是增加了的高度還會通過牙槽骨的改建回到原有的高度，牙齒或頜骨不協調問題并沒有得到解決。
為了更好地理解這個特點，我們再來看看關節的位置是如何影響垂直距離的。
如何決定改變咬合垂直距離
關節位置如何影響VDO
升頜肌群可重復的收縮長度決定了最大牙尖交錯位時頜骨間的垂直位置關系，但髁突位置可以影響升頜肌群的長度。如果最大牙尖交錯位時髁突沿著關節窩前壁向下移位（圖4），升頜肌群被拉長，那么髁突回到正中關系位時，升頜肌的收縮長度會減小到原有的長度（圖5）
圖4 在最大牙尖交錯位時的VDO，此時后牙是支點，髁突向下移位的趨勢通常會導致下頜前部的上移（注意：VDO是顴弓到下頜角的距離）
圖5 髁突如果向上回到正中關系位，顴突和下頜角間的距離會減小（VDO減小到真實狀態），而面部前方距離增大，盡管面部下方會變長，但不干擾肌肉的收縮長度。這樣的狀態下進行修復，效果是可以保持穩定的。
這種情形通常可以在牙合架上觀察得比較清楚：髁突從CR位向前滑動產生一個新的下頜位置，如果這個滑動僅造成了前牙磨損，并需要空間修復（還可能表現為牙齒折斷、敏感或者牙槽骨吸收等），那么當髁突向上向后回到正中關系位時，后牙接觸，上下前牙之間就會產生間隙，修復時不僅可以充分利用這個間隙，而且因為是在正中關系位時進行咬合重建，建立的咬合與原本的升頜肌群收縮長度相適應，未來的修復效果是可期的。
在牙合架上確認VDO后，關閉頜間隙的影響
基于McAndrews的研究和本人對幾百例患者的長期觀察，在正中關系位時，某一垂直距離下，關閉上下頜之間的間隙不會對未來的修復結果產生任何不利影響。
只有一個例外：在深覆牙合病例中，關閉VDO間隙時，下前牙會對上前牙腭側產生水平向的力量，引起上前牙的震顫、磨損或者移位。需要記住：閉合弧會讓下頜牙弓向前移位（圖6）。這種下頜切牙切緣的水平向運動趨勢，在前牙的修復中是對治療計劃有利的。關閉了垂直距離時上下頜存在的間隙，可以把下頜切牙切緣向前移動，并在正中關系位（CR）上建立一個穩定的前牙接觸位（圖7A~C）。
圖6 面弓轉移記錄上頜和髁突的位置關系，在CR位上將模型上牙合架，主要用于確定CR位時，分析不同垂直距離下，上下頜牙齒的位置關系。這是同時評估下頜牙齒對于上頜牙齒垂直關系和水平關系唯一可行的方法。
圖7 A：模型在CR位上牙合架，并咬合至第一個點接觸：觀察后牙的頰舌位置關系，前牙區的無接觸狀態，在CR位時對后牙改形至前牙咬合，這對確定下前牙切緣與上前牙的垂直向和水平向位置關系非常重要（覆牙合覆蓋關系），對于確定可預期的的治療計劃也是必需的。
圖7B：診斷蠟型展示了一個可實現的準確的前牙位置關系。右側下頜較寬的牙弓對著上頜較窄的牙弓；VDO改變后，左側上下頜覆蓋關系不是很理想，該病例可以通過冠修復或移動少量牙齒（正畸治療）來確定治療方案。
圖7C：記錄正確的髁突鉸鏈軸對于理解下頜的閉合道非常重要。許多沒有在該狀態下進行牙合分析的治療計劃都存在一些問題
在CR位上打開VDO（將切導針升高一定距離），將使下頜切牙切緣向后移動，在一些前牙磨耗嚴重到切緣相對的患者中，打開VDO的做法明顯對治療計劃有利：下頜向后，前牙間獲得了修復間隙。在許多問題牙合的分析和治療設計中，前牙實現接觸往往是建立最有利VDO的決定因素。
在改變VDO的決策過程中，只有一種可預見的方式：即面弓轉移，并將正中關系作為上牙合架的參照。VDO升高后，可以對前牙和后牙的影響進行評估。
在牙合架上分析VDO改變對后牙區的影響
在制定治療計劃時，一個重要的步驟是觀察VDO改變對后牙咬合接觸的影響。
這個過程首先要在牙合架上模擬：鎖定正中關系，調整咬合干擾，讓更多牙齒實現咬合接觸，漸寬的下牙弓向前與漸窄的上牙弓相對的趨勢越來越明顯，這種現象幾乎存在于每一例有明顯牙合干擾的病例中。
在牙合架上調整咬合，使前牙間隙接近關閉的過程中，下頜牙弓將會有一個明顯的向前移動的趨勢，伴隨著明顯的上下頜后牙頰舌向位置的變化。同時，隨著牙合干擾的消除（在模型上進行咬合調整），前后牙近遠中方向上的關系也隨之變化。再次強調在牙合架上對模型進行牙合分析的重要性，建議牙醫們在制定治療計劃前，在牙合架上對模型進行咬合分析。
通過觀察牙合架上正確的開閉口弧，醫師可以做出很多關于VDO的決策。很多情況下，少量的VDO改變可以消除集中在前牙、后牙或者前后牙都有的牙弓間關系的不協調。如果涉及后牙修復，少量的VDO改變對患者有益（例如：牙齒預備量少，后牙無需正畸或牙髓失活等），治療方案更容易被接受。
對于不需要修復治療的牙列，最好通過正畸或者正頜手術來實現上下頜牙齒關系的協調。
提示：由于下頜并不是直線運動，因此，在VDO增大或減小的過程中，改變的不只是上下頜的垂直位置關系，水平位置關系也會隨之改變。這將會對前后牙的覆牙合覆蓋關系產生影響。在改變VDO時，一定要考慮到對水平位置關系的改變，合理利用，避免或減小不利影響。
來源；高端口腔社群
