作者：高攀，王曉毅，宣鳴，馬向瑞，常征，口腔疾病研究國家重點實驗室?? 華西口腔醫院頭頸腫瘤外科（四川大學）；熊升華，四川大學華西醫院病理科
1???病例報告
患者，男性，20歲，2014年3月5日因無明顯誘因出現下頜腫脹疼痛以“雙側下頜骨骨肉瘤”收入院（圖1A）。患者否認全身系統疾病史，否認外傷史，于5個月前開始出現雙側下頜疼痛，尤其是左側前磨牙區疼痛較為劇烈。最初患者就診當地醫院行牙片檢查，診斷為D5根尖周炎伴頜骨骨髓炎，但由于患牙完整，牙周組織健康，牙髓活力測試正常，未采取侵襲性治療，予以甲硝唑、頭孢菌素及非甾體類抗炎藥治療，患者的腫痛癥狀未見改善。為求進一步治療，患者1個月前就診四川大學華西口腔醫院頜面外科門診，行錐形束CT（cone beam CT，CBCT）及三維重建檢查顯示：雙側下頜骨密度減低，邊界不清，局部骨皮質不連續，雙側下頜骨頰舌側骨皮質外發現骨膜反應（圖1B、C、D）。血常規及生化檢查未見異常。初步懷疑骨肉瘤，收治入院。為進一步了解病變性質及全身情況，隨后接受了正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）-CT檢查。
PET-CT顯示患者雙側下頜骨的標準攝取最大值高達9.0（圖2）。頦部病變活檢未見膿性分泌物及壞死組織，病變組織的常規病理及免疫組織化學檢查顯示：間質組織排列紊亂，伴有密集的淋巴細胞及漿細胞浸潤（圖3A），中性粒細胞少見；S100、CD1a及結核抗酸染色表達均為陰性（圖3B、C、D），故排除Langerhan's組織細胞增生癥和結核。最終診斷為雙側下頜骨Garrè's骨髓炎。
術前靜脈滴注頭孢曲松1.0g，每天1次，連續3d，隨后于全身麻醉下，經頦下入路刮出雙側下頜骨增生的骨質及肉芽組織。術后繼續靜脈滴注頭孢曲松1.0g，每天1次，連續7d，口服鹽酸米諾環素100mg，每天2次，連續7d。術后傷口愈合良好，術后病理符合慢性骨髓炎，與術前活檢一致。術后4個月電話隨訪，患者下頜腫痛癥狀得到明顯改善。
2???討論
絕大多數Garrè's骨髓炎是由下頜磨牙的根尖周炎以及智齒冠周炎引起，常累及單側下頜骨，雙側下頜骨同時受累的病例非常罕見。Eversole等曾總結過Garrè's骨髓炎的鑒別診斷要點。1）局部骨質膨隆引起面型不對稱；2）組織病理學證實良性的骨膜下纖維成骨病變；3）繼發于感染、創傷或其他刺激；4）去除多余骨質后骨質能夠全部或部分重塑。
對于影像學表現的此類型病變應進行骨活檢，以排除其他類型的疾病，如：嬰兒骨皮質增生癥、尤因肉瘤、成骨性肉瘤、家族性巨頜癥、組織細胞增生癥等。盡管很多文獻報道過此疾病，但對其病因以及病情反復的原因知之甚少。其細菌培養陽性率低，病程長，內科治療效果有限，因此其最終的治療方法尚不明確。
拔除病變區患牙、牙髓治療、全身應用抗生素下進行外科手術被廣泛用于治療該疾病，對于局限的病變通常能獲得良好的治療效果及預后。
本文病例具有以下特點：1）患者病因不明，病變區域無齲壞、慢性牙周膿腫以及創傷史，提示還有其他途徑或者不典型的不易察覺的輕微感染，給疾病一開始的診斷帶來了困難；2）病變范圍廣泛，累及雙側下頜骨，較罕見，單純臨床判斷易造成誤診；3）輔助檢查結合了CBCT、PET-CT、病理學及免疫組織化學檢查，明確了診斷并避免了誤診；4）治療徹底清除病變組織，包括增生的骨組織和肉芽組織，結合應用足量抗菌藥物取得了較好的治療效果。對于Garrè's骨髓炎的病因及病理機制仍需進一步研究。
在治療類似本病例報道的雙側下頜骨彌漫性骨密度減低伴骨膜反應病變之前，輔助影像學、病理及免疫組織化學檢查以鑒別下頜骨的惡性腫瘤是必要的。本病例患者的手術及相應抗生素治療短期效果較好，但其遠期預后仍有待進一步觀察。
來源：華西口腔醫學雜志
