作者|作者：吳迪，吳洪斌，青島市口腔醫院牙體牙髓科 微信|小周周
遺漏根管是造成根管治療失敗的原因之一，上頜第一磨牙四根管的情況多數來源于近中頰側第二根管，而腭側雙根雙管較為少見。本文報道2例腭側雙根雙管的上頜第一磨牙。
1??病例報告
1.1???基本情況
病例1，患者男，29歲，2013年3月因左上后牙冷熱刺激痛及夜間痛到青島市口腔醫院牙體牙髓科就診。患者1周前曾出現自發痛和放射至顏面部疼痛。檢查：左側上頜第一磨牙近中深齲已露髓，探診疼痛，叩診無疼痛，冷診疼痛，持續數十秒。X線片示：左側上頜第一磨牙面及近中面大面積低密度影像與髓角相連，根尖區未見明顯低密度影像，腭側根根管影像模糊不清，似與二頰根對稱分布（圖1左）。
病例2，患者男，37歲，2013年11月因右上后牙食物嵌塞到青島市口腔醫院牙體牙髓科就診。患者2年前曾于外院行銀汞合金齲齒充填術，現部分充填體脫落。檢查：右側上頜第一磨牙面及近中處銀汞充填體松動和部分脫落，探診無疼痛，叩診無疼痛，冷診疼痛，持續數十秒。X線片示：右上第一磨牙面及近中面舊充填體高密度影像已經有部分與髓角相連，根尖區未見明顯低密度影像，腭側根根管影像模糊不清，似與二頰根對稱分布（圖2左）。
1.2???治療
阿替卡因（必蘭公司，法國）局部麻醉下開髓，去凈舊充填體材料及腐質，揭除髓室頂，DG-16探針探查各處根管口，在探到近頰、遠頰、腭3個根管后發現2例患者腭側根管位置均不對應兩頰根的中央，并且在髓室底暗線的偏一側，繼續向腭側另一方向使用超聲工作儀器后發現了第2個腭側根管口。4個根管均首先使用ProtaperSX銼開通根管口，預備至15號K銼后拔髓，采用根管長度測量儀（Dentsply公司，瑞士）測量根管長度，沖洗干燥根管后，封氫氧化鈣（Dentsply公司，瑞士），1周后復診。
待無癥狀和根管無滲出后，Mtwo機用鎳鈦器械（VDW公司，德國）預備根管，25號0.6錐度主尖示尖（圖1中，圖2中），熱凝牙膠（KaVo公司，美國）行根管充填術。術后X線片示患牙根充恰填（圖1右，圖2右）。術后3個月復查，患者無任何不適，X線片顯示根尖區未有病變發生，治療效果佳。
2???討論
本文病例中在初次見到2例患者的X線片時未能找到腭側粗大牙根的影像，在開髓及揭髓頂后，發現腭側根管未位于頰側兩根管中間對應處，并且偏于髓室底暗線一側，此時若貿然使用球鉆易造成髓室底和側壁的穿通，于是采用超聲工作尖向已找到的腭側一根管的對應側尋找另一腭側根管。
本病例的4個根管口排列近似梯形，兩邊分別為頰側雙根管口的連線和腭側雙根管口的連線，這就與傳統的MB2根管的排列形態不一樣。多數情況下髓腔開髓后見到的為Y型髓室底，本文病例出現的髓室底為近似X型。筆者在進行腭側雙根管預備時，明顯感覺到預備阻力大于頰側雙根管，這可能與近遠中腭根根管口的平均距離及平均夾角大于近遠中頰根有關，因此在臨床操作中應小心器械分離的情況。上頜第一磨牙的根管系統容易出現變異。研究表明，上頜第一磨牙近中頰根雙根管的發生率為56.8%，而腭側出現根管數目變異的情況較少見。
結合本文病例，筆者認為，在臨床操作時應做到以下幾點以探查腭側可能出現的變異根管：1）仔細閱讀術前X線片，傳統的上頜第一磨牙腭側根管影像較清晰，粗大并且較直，當出現腭根影像模糊不清、似與頰根對稱時，應考慮腭側變異根管的可能性。2）傳統的開髓方式呈一個圓三角形，底邊在兩個頰根側，頂在腭根側，這勢必就減小了腭側的視野，在不確定解剖環境下揭除髓室頂時不建議使用球鉆直接操作，以免造成髓室穿孔等并發癥，應使用合適功率的超聲儀器操作。3）髓室底有一條比較明顯的暗線，是髓室底的固有解剖標志，一般頰側雙根分在暗線的兩旁，若腭側根出現在對應雙頰根的中央時一般提示多為單根，若明顯偏向近中或遠中時，在對應側有可能會出現第二腭根。4）在不確定根管數目時，應借助顯微鏡或者CT進行根管定位。本文提示上頜第一磨牙雖然頰側根管變異較多，但在臨床操作時也應注意腭側根管的變異情況，避免遺漏根管導致治療失敗。
來源：華西口腔醫學雜志2015?年?6?月第33卷第3期
