作者：席清平，陳暉，王雪飛，浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓病科
上頜第一磨牙通常含3個獨立的牙根：近頰根、遠頰根和腭根，近頰根多含1～2個根管，遠頰根和腭根多為1個根管。上頜第一磨牙根管數目常發生變異，近中頰側（secondmesiobuccal canal，MB）第二根管（MB2）的發生率為62%～90%，遠頰根和腭根有2個根管的概率相對較少，分別為3.75%和0.62%。這些根管的遺漏可導致根管治療失敗。臨床上應用錐形束CT有助于發現這些額外根管。浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓病科接診1例上頜第一磨牙6根管病例，現報道如下。
1.病例摘要：
（1）基本情況：患者男性，34歲，主訴：右上后牙自發性陣痛3 d。2個月前右上后牙區出現冷刺激痛，近3天出現自發痛，疼痛放散至同側頭面部，夜間加重，疼痛不能定位。患者否認全身系統性疾病，否認藥物過敏史。口腔檢查示6睡中鄰胎面齲壞，可探及穿髓點，探診疼痛明顯，冷熱診疼痛，叩診無明顯不適，牙齒無松動，牙齦無紅腫。型未發現異常。根尖x線片示6遠中鄰駘面透射影已到髓腔，根尖周未見明顯異常（圖1）。診斷：6慢性牙髓炎急性發作。治療方案：6根管治療術后全冠修復。
圖1 6術前根尖x線片示遠中鄰耠面深齲及髓（箭頭），根尖周未見明顯陰影
（2）治療過程：6采用1：100000阿替卡因腎上腺素注射液1.0ml局部浸潤麻醉，安放橡皮障，去齲，開髓，揭髓室頂，用根管探針DG-16探查，近中頰側探及2個根管，遠頰和腭根各1個根管。為避免遺漏根管，進一步探查發現在MB2、遠中頰側根管（distobuccal canal，DB）口向腭側約1 mm處有卡針感，疑似額外根管。
建議患者行錐形束CT檢查。錐形束CT三維重建示6為3根，近頰根為3個根管（圖2），遠頰根為2個根管（圖3），腭根有1個根管。
圖2錐形束CT示6近中頰根為3根管；圖3錐形束CT示6遠中頰根為2根管
拔髓，分別用6、8、10及15號K銼疏通根管，機用ProTaper Sx、S1敞開根管中上段，Propex測量根管長度，選用10及15號銼作為初尖銼，拍x線片，進一步確認6為6根管且根管方向正確，確定工作長度：MBl為19 mm，MB2為18.5 mm，MB3為19 mm，DBl為19.5 mm，DB2為19.5 mm，腭根為20.5 mm（圖4）。
圖4術中插針確認6根管（圖4～6中MBl：近中頰側第一根管；MB2：近中頰側第二根管；MB3：近中頰側第三根管；DBl：遠中頰側第一根管；DB2：遠中頰側第二根管；P：腭根）
根管預備：乙二胺四乙酸（ethvlenediaminetetraacetic，EDTA）凝膠（Glyde，Densply，美國）輔助下使用機用ProTaper預備腭根至F3，其余根管預備至F2，每次換銼均以大量2.5%次氯酸鈉和17%EDTA交替沖洗根管，預備完成后髓室底可見6個根管口（圖5），封入氫氧化鈣。1周后復診，
圖5髓室底照片示6個根管口
患牙無不適，橡皮障隔濕，去除暫封及氫氧化鈣封藥，經徹底消毒，沖洗干燥根管，AH-PLUS根管糊劑和牙膠尖充填根管。術后x線片示根充良好（圖6）。
圖6根充后拍片示根充良好
建議患者6 1周后行冠修復，患者要求先直接充填。6玻璃離子墊底，CERAM.X樹脂（Densply，德國）充填。
（3）術后1年回訪：患者自述無明顯不適，x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常（圖7）。
圖7術后1年復查根尖x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常
（4）術后3年回訪：患者自述無明顯不適，x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常，患者已行冠修復（圖8）。
圖8術后3年復查示根充良好，6已行冠修復，
2.討論：
根管治療是目前對牙髓炎、根尖周炎最理想的治療方法。根管治療成功的關鍵在于醫師能準確定位患牙的所有根管并進行徹底清理、成形和三維充填。根管及髓腔形態是臨床醫師進行牙髓病和根尖周病治療的解剖根據之一，應熟悉并掌握。上頜第一磨牙變異較大，在臨床工作中應善于探查、尋找根管，避免遺漏。術前及術中不同水平、角度的x線投射，DG-16牙髓探針等尖銳器械對根管口的探查，根管顯微鏡的應用及三維影像學成像均有助于尋找額外根管。
本病例術后1年和3年后的x線片均顯示根充良好，根尖周未見明顯異常，患者自述無明顯不適。本病例提示在上頜第一磨牙的根管治療中，應盡可能利用多角度x線片和錐形束CT，并在顯微鏡下對髓室底仔細探查尋找額外根管，經徹底預備、清洗、消毒、嚴密充填這些根管，才能最大限度地提高根管治療的成功率。
來源：中華口腔醫學雜志2015年8月第50卷第8期 轉自醫脈通
