上頜后牙區的種植治療，通常受到上頜骨后部結構（生理病理因素導致的結構變化）的影響和限制，主要表現為牙槽脊的吸收和上頜竇腔的氣化。
上頜后牙區牙槽脊吸收的特點，主要是垂直高度的吸收。雖然牙槽脊垂直、水平吸收的程度幾乎相當，但是由于上頜后牙牙槽脊寬度較大，后牙區經常出現圓鈍的、較寬的牙槽骨狀態，臨床表現為剩余牙槽骨高度（Residual Bone Height，RBH）不足。在個別情況下，由于嚴重牙周病、根尖病等因素的影響，也會使牙槽脊水平寬度不足，表現為刃狀牙槽脊。上頜后牙一般為多根牙，當牙周病和根尖病到一定程度后，磨牙才開始松動導致不能保留，又因上頜牙槽骨骨密度較低，在有些病例，牙槽脊重度吸收，RBH甚至不足1mm（圖1）。
▲（圖1）
上頜竇氣化的現象主要來自先天因素和生理病理性因素，有的病人雖然年輕，但上頜竇腔較大，后牙牙根幾乎伸進上頜竇。隨著年齡增大、磨牙缺失，由于上頜竇處于負壓狀態，尤其是缺牙后缺少來自牙槽脊的功能刺激，氣化現象會更嚴重，加之原有竇腔較大，就表現為巨大的上頜竇腔，甚至竇底與鼻底在同一水平（圖2）。有研究表明，上頜竇容積在青少年階段隨年齡而變化,中老年階段達到穩定狀態,氣化系數無增齡性改變。上頜竇竇腔平均最大容積為：38*33*38mm（Chih-Long,2014）。上頜竇容積和牙槽骨骨量呈負相關,上頜牙全部脫落促進上頜竇變形,上頜竇容積有減小趨勢。上頜骨的老化特點是一個漸變的過程，步入中年期開始進行重塑，而老年期上頜骨形態變化較小。
當上頜竇區RBH不足以容納常規種植體時，除牙槽脊增高術或應用短種植體外，人們更多考慮的是采用上頜竇底提升（Sinus Floor Elevation, SFE）的術式。而SFE所面臨的臨床難點就是：怎樣將上頜竇粘膜完整剝離？這就需要我們全面了解上頜竇粘膜的特性、相關區域的血管分布特點，以及上頜竇腔的骨性解剖特點等知識。
總結上頜竇腔的骨性結構特點，人們發現上頜竇底并一定是平坦的，有些竇底會有斜坡狀的情況（圖3）。而上頜竇的分隔情況發生率可達上頜竇數量的27.7%，病人數量的37%。分隔在上頜竇前部占22.5%，中部占45.9%，后部占31.5%（Park,2011）（圖4）。所以SFE的障礙之一就是骨性結構的變異，給提升技術和工具帶來挑戰。
SFE的目標是在分離上頜竇粘膜時，保證其完整性，這就要詳細了解其解剖特點。上頜竇粘膜有4層解剖結構：上皮層（復層纖毛上皮），基底層，粘膜下層（含有豐富的毛細血管），骨膜層。上頜竇粘膜的正常厚度0.3~0.8mm，但通常實際厚度為0.45~1.40mm，在上頜竇的矢狀區域內粘膜厚度可達2.16~3.11mm（Janner,2011）。粘膜厚度與性別和牙齦生物型也有一定關系（Aimetti,2008）,吸煙者的粘膜厚度會降低，脆性增強。粘膜的粘液腺管阻塞，分泌物排出障礙時，常發生潴留性囊腫（圖5）。這些因素都會增加粘膜分離時破膜的風險。
支配上頜竇的動脈有上牙槽后動脈（PSAA）、眶下動脈和鼻后外側動脈，手術時應避免損傷。CBCT矢狀面可以觀察到上頜竇前外壁和后外壁的血管影像，PSAA從后外壁進入上頜竇內，在冠狀面上則表現為位于骨壁外、骨壁內或貫穿骨壁的血管影像（圖6-7）。
PSAA與眶下動脈吻合，分布在上頜竇粘膜，常位于骨壁內或貫穿骨壁。尸檢報告顯示，動脈最低點距牙槽脊頂的垂直高度均值為11.25+2.99mm，距上頜竇底約8mm（Solar,1999）。因此，上頜竇提升時，即使是非開窗的牙槽脊頂入路，也有出血的風險（圖8-9）。
除了諸多解剖因素和生理病理因素，是否選擇上頜竇提升術（尤其是側壁開窗術）或判斷術后預期，與病人是否有基礎病(如糖尿病)、病人是否經過頭部放療、是否因骨質疏松而長期服用雙膦酸鹽類藥物等相關因素均緊密相關。根據上頜竇的解剖特點，在長期實踐中，基本形成了2類上頜竇底提升的方法。1、經牙槽脊頂提升粘膜的方法稱為內提升，具有代表性的技術是1986年Tatum提出的經牙槽脊提升上頜竇技術和1994年Summers提出利用內提升器械自牙槽嵴頂入路的沖頂式上頜竇內提升技術(osteotome sinus floor elevation,OSFE)，又稱閉合式提升術 (closed sinus lift technique)。前者通過牙槽脊頂切口，用特殊的窩洞成型器代替擴孔鉆，敲擊使上頜竇底“骨折”，從而完成提升術。后者是在竇底1-2mm處用提升器進行敲擊抬高竇底。其后多年來人們利用工具的改革創新，使內提升技術有了很大的變革和進步，如利用超聲骨刀或其他專用器械去除竇底骨質，利用球囊等工具以水、氣壓抬高上頜竇粘膜；利用環鉆進行上頜竇底內嵌骨塊內提升；也有通過磁力車針進行上頜竇底骨質預備，通過同極排斥的原理，當竇底骨質去盡后，粘膜被車針“彈升”；也有通過牙槽脊頂開窗植骨的病例報道（Winter,2003）。因此，隨著上頜竇提升技術的不斷改進、各種新型手術器械的出現，在RBH<4mm的情況下,上頜竇內提升的方式也越來越被大家所采用（Nedir，2009）。2、經側壁開窗分離粘膜抬高竇底的方法稱為外提升（Lateral Window Technique）。早期由Philip?Boyne提出，后來上頜竇側壁開窗在粘膜和竇底之間進行骨增量的術式逐步應用開來。側壁開窗后是否同期植入種植體，根據RBH，種植體穩定性的預判而決定。總的來說，上頜竇外提升術的成功率86%~100%（Jensen,2009）。根據CBCT圖像，不但可以提供術前的種植計劃指導，而且上頜竇外提升術后的效果，尤其是檢查種植體腭側是否有植骨不全，都會一目了然。（圖10-12）
上頜竇外提升的工具包括金剛砂鉆頭，鎢鋼鉆頭，超聲骨刀等，主要用于側壁骨開窗，隨著新工具的不斷出現，開窗已經變得比較容易。配合特殊的粘膜剝離器械就可以順利完成手術。近年來，人們也在探索側壁開窗縮小化。Mauro（2014）等報道，在側壁開小窗的情況下可使竇底提升7.44+1.95mm。1、高血壓、心臟病、糖尿病、風濕性結締組織疾病等全身因素，會有手術出血，術后感染、成骨效果不穩定的風險。2、頜齦距離過大時，單純采取外提升會導致冠根比例失調，使種植體完全處于移植材料中，或加大早期負重失敗的風險。3、上頜竇炎（maxillary-sinusitis）包括急性和慢性感染。急性上頜竇炎和已經形成化膿性上頜竇的慢性上頜竇炎最好不要進行側壁開窗上頜竇底提升。4、上頜竇粘膜非炎性病變：上頜竇粘膜息肉和囊腫，增加粘膜破損的風險。5、鼻腔疾病：過敏性鼻炎、嚴重的鼻中隔彎曲、鼻甲肥大和上頜竇裂孔阻塞。會影響術后的鼻腔通氣和上頜竇內分泌物的排出，增加感染的風險。6、患者口裂較小，張口度受限或咽反射強烈，會對手術操作帶來困難。7、上頜竇的骨性分隔以及血管位置過低，會增加出血和膜穿孔的風險。植入材料包括低替代率的異種骨（小牛骨），人工合成骨，同種異體骨等，目前認為異種骨是既方便又有效的材料之一，可以達到自體骨移植的效果。也有臨床報道認為：OSFE提升后不植骨（Nedir R，2009）或LW單純植入PRF(CGF)也取得滿意的效果。植入物的主要任務是維持空間，類似GBR技術，因此無論是種植體本身還是支架材料都扮演者占領上頜竇底部空間的角色。因此，在非感染的情況下，如何保證支架材料和種植體的穩定性，是SFE成功的關鍵。來自上頜竇粘膜和上頜骨體的血供是完成機體爬行替代任務的保證，另外由于上頜竇黏膜含有骨源細胞，即其間充質干細胞--成纖維細胞集落形成單位(Colony-forming unit-fibroblast,CUF-F)分化為成骨細胞，可以說明其成骨潛能（Srouji,2009）。所以提升后不植骨或單純植入PRF(CGF)，在種植體維持的空間內依然可以成骨的原因也就不難理解了（Rakshith，2016）。當然，人們一直在探索SFE術后早期負重的可能性，以Daniel Buser為通訊作者的關于SFE術后種植體穩定性測定的文章（2016），報告83%的種植體在術后8周時ISQ>70，并進行了修復。然而這些早期負重案例要有一定的先決因素，如：種植區RBH骨量和骨質條件、初期穩定性是否達到或接近ISQ>70、外科植入方法、采用的種植體形態和頸部處理情況、種植體的表面處理方式等。其中最重要因素的是種植區的骨高度。所以，對于上頜竇外提升術后的負重時機，尤其是RBH過小的病例，大多數醫生還是持謹慎、保守的態度。上頜竇區的種植治療需要我們關注的因素和應用的技術比較多，除了循證醫學給我們的指導和啟示之外，需要經過認真學習、一定的訓練和經驗總結，才能把手術做好，才能得到可預期的、較好的種植治療效果。更多關于上頜竇底提升術（SFE）術中、術后并發癥的預防和處理、上頜竇粘膜的剝離技巧和范圍以及上頜竇病變時的種植治療之對策等相關內容將在《口腔種植讀書會》線上公開課第8講中與大家分享，
作者簡介：
梁立山
現任中核北京401醫院副院長，五官診療中心主任，首席專家。主要從事口腔頜面外科和口腔種植外科的工作。熱衷種植產品的優化和設計，曾參與改良一系列種植相關產品；同時亦從事口腔惡性腫瘤手術加核素治療和頜面創傷的整復治療。
來源于口腔種植讀書會
