濟寧醫學院附屬醫院口腔科耿海霞
上頜中切牙側枝根管多為單個發生，常位于根尖1/3，根中兩個側枝根管根充后形成的環狀側枝根管影像極為罕見。本文報道1例根中環狀側枝根管上頜中切牙病例，并結合文獻討論。
病例報告
患者，男，24歲，因右上頜中切牙破損、變色10余年，近1個月反復出現牙齦腫脹、瘺管，咬合疼痛等癥狀。于2013年7月就診。檢查：右上中切牙牙冠色暗，切端近中斜折，髓腔暴露，內有少量腐質，叩痛（+），無松動，頰側牙齦距離齦緣3mm處可見瘺管。瘺管處牙齦腫脹約2mm×2mm。X線片示根管內無充填物，根中近中側可見弧形低密度影像，根尖周圍低密度影像（圖1）。
診斷：右上中切牙慢性根尖周炎處理：右上中切牙橡皮障隔濕，去除髓腔洞口附近腐質，LAAXXESS直線通路車針建立直線通路，3%次氯酸鈉溶液浸泡髓腔，C銼疏通根管，根尖定位儀測量根管長度為25mm，TF機用旋轉鎳鈦器械在3%次氯酸鈉溶液及17%乙二胺四乙酸凝膠交替使用下將根管擴至50.～04。
3%次氯酸鈉溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長度1mm連續蕩洗根管2次，每次20s。17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長度1mm連續蕩洗根管2次，每次20s。
紙尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰溶液浸泡根管1min。紙尖干燥根管，使用螺旋充填器將氫氧化鈣糊劑導入根管內，氧化鋅嚴密封填?；颊?周后復診，牙齦瘺管及腫脹消失，患牙無叩痛，去除暫封物，3%次氯酸鈉溶液沖洗根管，去除氫氧化鈣。將牙膠尖35.～04使用GPSizeCreator修剪至50.～04后試主尖，拍攝X線片示主尖尖端距離根尖約1mm（圖1）。紙尖干燥根管，試熱壓尖F.一06、Buchanan垂直加壓器及23G熱牙膠回填膠囊針頭。紙尖干燥根管，3%次氯酸鈉溶液浸泡根管，I耐一Safe超聲蕩洗尖距工作長度lmm連續蕩洗根管2次，每次20s。
紙尖十燥根管，17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超聲蕩洗尖距工作長度1mm連續蕩洗根管2次，每次20s。紙尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰浸泡根管1min，紙尖再次干燥根管。70%酒精消毒主尖1min，棉球拭干，尖端1mm蘸取少量AHPlus根管封閉劑根管內就位。在全能根管熱壓充填機下使用連續波充填技術完成根管充填：將主尖熱壓至距工作長度3mm后回填。
拍攝X線片根中遠中側可見兩個側枝根管充填后形成的環形影像（圖1）。氧化鋅嚴密封填，擬觀察2周后行樁核冠修復。以上所有治療均得到患者知情同意。
討論
側枝根管是指發自主根管，貫穿牙本質和牙骨質通向牙周膜的分枝，與主根管接近垂直角度，常單個發生，多見于根尖1/3，根中1/3少見。
本病例中側枝根管位于右上中切牙根中近中側，為兩個側枝根管根充后形成的環狀側枝根管影像，極為罕見。Kasahara等研究發現超過60%的上頜中切牙具有側枝根管，大部分側枝根管較為細小，80%側枝根管直徑近于或小于10號擴大針尖端直徑，僅有3%的側枝根管大于40號擴大針。因而臨床上很難在術前X線上觀察到側枝根管的存在，特別是對于活髓牙。
側枝根管連通牙髓和牙周組織，是細菌感染的重要通道，牙髓壞死后感染常通過側枝根管侵襲牙周組織，造成骨質吸收，X線片上可表現為牙周膜增寬、弧形低密度陰影等。特別是位于根側的低密度影像，常提示側枝根管的存在。本病例術前X線片發現右上中切牙根中近中側典型的弧形低密度陰影。此外，對于出現牙齦瘺管的患牙，可使用診斷絲示蹤，如診斷絲位于根中，也提示側枝根管的存在。
側枝根管復雜的解剖形態給根管治療帶來了挑戰，常規根管預備無法清理側枝根管內的感染、壞死牙髓，而根管預備過程中形成的牙本質碎屑以及玷污層常阻塞側枝根管，進一步影響根管的清理和充填。超聲蕩洗可以開放阻塞的側枝根管，使根管沖洗液到達常規預備無法到達的部位，增強根管預備效果。熱牙膠垂直加壓技術可以增加牙膠的流動性，使牙膠進入細小的側枝根管中，較冷側壓技術效果好。
然而，當前技術仍不能對側枝根管進行完善、徹底的預備和充填，Ricucci等研究發現即使X線片上觀察到充填材料進入側枝根管，但仍有大量的感染組織未被清理、根管空間未被封閉。對于因側枝根管遺漏或未能有效處理而導致治療失敗的患牙，根尖外科手術是有效的再治療方法。通過切除根尖3mm可以去除93%的側枝根管，對于位于根管中段的側枝根管，可以在牙根上的開口處預備洞形，進行倒充填，將側枝根管中未被清理的感染源封閉，隔離根管系統和根尖周組織。
來源于口腔精英
