作者：李鳳和，劉琪，卞玉新，郭康，解放軍白求恩國際和平醫院口腔科
臨床資料
下頜骨是口腔頜面部骨髓炎的好發部位，病變多局限于下頜支及下頜角部，范圍稍大者可波及到髁突和喙突，但是單獨發生于髁突和喙突部位的骨髓炎較為少見。近年我院收治4例下頜骨髁突、喙突骨髓炎，現報告如下：
病例1，男，26歲。1月前在當地鎮醫院拔除左上頜第三磨牙，術后3天出現左側面部腫脹，疼痛，張口受限，張口度約20mm，在當地進行全身抗生素治療，局部未予任何處理，效果不佳。CT示左側咬肌間隙及顳下間隙腫脹，左側髁突頸部骨質破壞，明顯死骨形成（圖1）。
圖1左側髁突骨髓炎，死骨形成
收入院后全麻下經耳前顳部手術入路暴露病變區域，術中見左側髁突頸部外側骨皮質破損，死骨分離。術中刮除死骨，貫通各個膿腔，引流膿液，放置引流條，抗感染治療，術后1月張口度恢復正常。
病例2，女，28歲。于1月前拔除右側上頜第三磨牙，3天后出現右側顳部劇烈疼痛，張口度15 mm，經多家醫院保守治療效果不佳。CT掃描顯示右側咬肌及顳下間隙軟組織腫脹，右側髁突內側有少量死骨形成（圖2）。入院后全麻下采用口內入路手術，刮除死骨，引流膿液，放置引流條。術后1月復查，張口度達到25 mm。
圖2右側髁突骨髓炎，死骨形成
病例3，男，52歲。2月前發現右側上頜后牙疼痛，局部腫脹，應用廣譜抗生素后有所減輕，但不能完全恢復。入院10天前右側面部、顳部腫痛加重，并張口受限明顯。患者有糖尿病史且治療不規范。檢查右側顳部腫脹明顯，張口度10 mm，右側上頜第三磨牙深齲。CT示右側翼頜間隙及顳間隙腫脹，右側緣突骨質破壞，在其前方形成液化區（圖3）。以間隙感染收入院后全麻下手術，口外顳部和口內右側上頜前庭溝聯合入路，暴露病變的喙突，咬骨鉗去除破壞的喙突，口內外貫通引流。繼續抗感染治療。術后3周復查基本恢復正常，門診拔除右側上頜第三磨牙。
圖3右側喙突骨髓炎
病例4，男，44歲。因左側耳前反復腫痛6月就診，檢查左側耳前區壓痛，軟組織腫脹不明顯，未見瘺管形成，張口度30mm，張口不偏斜，咬合關系可。口內檢查未見病灶牙，無瘺管形成。全頜曲面斷層片檢查未見埋伏牙齒、囊腫等可能引起感染的病灶。CT掃描顯示左側髁突關節面成蟲蝕樣破壞，中央部分為低密度病變（圖4）。
圖4左側髁突骨髓炎，關節面蟲蝕樣破壞
入院后全麻下采用左側耳前入路手術，盡量保持升支高度，刮除死骨，放置引流條。術后18天傷口愈合，疼痛消失。
討論
下頜骨骨髓炎的病因主要為牙源性感染，以下頜第三磨牙引起的下頜角和下頜支多見。病例1、2、3均為牙源性感染，但均為上頜第三磨牙引起的間隙感染導致的下頜支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上頜第三磨牙后外方，二者聯系比較緊密。上頜第三磨牙的感染，可通過翼外肌擴散至髁突。由于上頜第三磨牙拔除后形成的顳下間隙等間隙感染解剖位置深在，加之醫療條件的限制和部分醫師臨床經驗不足，雖然進行了抗生素治療等處理，但忽視了局部的處理，也沒有進行進一步的檢查，未能對間隙感染進行及時有效的診治，致使感染病程遷延，導致骨髓炎的發生。
下頜骨骨髓炎的病因是復雜的，也有個別病例難以查到明確的病因，病例4在臨床過程中即未能查到感染來源。邊緣性骨髓炎可分為增生型和溶解破壞型，一般增生型常見于青年人。下頜骨為骨髓炎好發部位的重要原因之一是血運相對較差。本文報告的病例均為溶解破壞型，分析原因可能與髁突的血運特點有關，髁突的血運主要來自其附著的翼外肌和顳肌的營養血管，而下頜角及下頜支下緣血運除接受來自咬肌和翼內肌的血供外同時接受牙槽動脈的血供。較差的血運可能是造成髁突骨質更易溶解破壞的原因。
來源：醫脈通
