作者：馬志貴，謝千陽，張瑛，楊馳，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔外科；房兵，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔顱頜面科；樊林峰，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔放射科
低位埋伏阻生的下頜第二磨牙臨床上并不常見，患病率為0.03%，對患者咀嚼功能和牙弓的完整性有明顯影響，而且易誘發近中鄰牙齲壞或牙根吸收。本文對1例水平低位埋伏的下頜第二磨牙，進行手術開窗、正畸牽引，達到良好的咬合關系，現報告如下。
1病例報告
女，37歲，右下頜埋伏牙，要求治療。檢查示面型對稱，側貌正常。47未萌，17腭尖下垂，其余牙咬合好（圖1A、B）。全景片示：47水平低位埋伏，47冠方有一不完整的透明陰影，周圍呈現白色反應線，根方有致密陰影（圖1C）。錐形束CT（CBCT）示47接近水平位，牙長軸與牙合平面前上方夾角約為75°，根尖端肥大，牙周膜間隙模糊（圖1D）。
矯治過程（圖2）：
（1）手術開窗。常規局麻下頰側翻瓣，開窗，暴露埋伏阻生牙的牙合面，粘自制小拉鉤。小拉鉤由0.016英寸不銹鋼圓絲彎制而成，側面呈“匚”形，垂直臂于遠中，小拉鉤的高度不宜過大，以避免對牙合牙干擾。
（2）直立磨牙。右下3456安放托槽，并使用0.019×0.025英寸不銹鋼絲為主弓絲。46帶環焊接0.018英寸的不銹鋼絲彎制成的含螺圈的多曲推簧。初始時推簧位于小拉鉤遠中4~5mm，再將其置于拉鉤近中，以形成鎖扣關系。每4周復診，16，17腭根間行種植支抗輔助壓低，為47伸長提高空間。3個月后，47基本直立，牙冠大部分露出。
（3）伸長磨牙。47頰側粘頰面管，0.017×0.025英寸TMA彎制懸梁臂，一端固定于47，另一端固定于主弓絲上，每6周復診，經過4.5個月后，47與17初步建立咬合關系。
（4）精細調整。0.018英寸鎳鈦絲排齊47，直到47與17建立緊密的尖窩咬合接觸關系。用時2個月。
2結果
總療程為9.5個月。47牙周附著水平正常，與對牙合牙咬合關系良好。頭影測量顯示治療前、后下頜平面角和面下1/3高度無明顯變化。CBCT示右后牙牙根平行，47牙根長度及根形未發生變化（圖3）。
3討論
CBCT三維重建圖像能清楚顯示牙體的表面形態、萌出方向、牙根的吸收情況，其1∶1的放大率，也使線距測量更為準確。因此，我們應用CBCT觀察正畸加力前、后對47牙根的影響，未發現牙根變短及根尖形態的變化。此外，CBCT可從任意角度分析觀察包括冠狀、矢狀、斜面等斷面圖像，通過CBCT檢查，我們發現治療前根尖區高密度影，牙周膜間隙不明顯，疑為牙骨質瘤伴牙骨質黏連。
有研究發現，阻生下頜第二磨牙的牙根周圍均存在骨性黏連區域。正畸加力2~3個月后，該高密度影位置基本不變，牙移動明顯，排除了牙骨質黏連的可能性。提示全景片甚至CBCT對牙骨質黏連診斷的準確性不足，建議臨床上不要輕易拔牙，應與患者充分溝通，試行加力3個月，若期間發生牙移動，說明牙周膜存在，可繼續治療。
此外，目前關于正畸力對牙骨質瘤相關牙移動的報道少見，本病例初步表明：該類牙也能行正畸牙移動，但需要更多病例進一步驗證。
分步矯治法：磨牙阻生類型以近中斜位最常見，水平位較少見。由于該區視野不清楚，操作困難，牙移動受空間限制等，矯治水平低位的第二磨牙有一定難度。在治療期間，我們先直立磨牙，使其逆時針旋轉，再伸長磨牙，逐步與對牙合牙建立咬合關系，符合牙移動的空間規律，最終達到滿意的療效。當然，這兩步也不可截然分開，直立時伴磨牙的牙合向移動，而牙合向牽引時，牙也會進一步變直。
垂直向控制：在磨牙直立中，根據“楔型效應”理論，往往下頜會隨之出現順時針旋轉，從而可能增加牙合平面和垂直向距離，容易發生面下1/3高度增加。為了保持垂直向高度不變，需要注意對牙合牙的情況。本病例對牙合牙伸長，腭尖下垂，需行壓入治療，這樣不僅有利于控制牙合平面，減少垂直向高度的增加，還能解除牙合干擾。
本病例使用種植支抗壓低，操作方便，效果顯著，表明種植支抗在局部矯治中有獨特的優勢。治療前、后頭影測量分析，下頜平面角及面下1/3高度未發生順時針旋轉，垂直向控制較好，側貌得以維持，說明局部區域的矯治，仍需要全面整體的設計，才能達到滿意的療效。總之，對于該類阻生牙，應用手術聯合正畸的多學科治療具有重要價值。
來源：中國口腔頜面外科雜志
