史上最全牙科感控指南

檢索：陳文森

翻譯：覃金愛 周玲米 林凱

校對：林凱

編者按：今天給大家帶來一整部感控大作，由倫敦國王學院牙科院(King's College London Dental Institute)的醫生Caroline L. Pankhurst、以及阿爾斯特大學（University of Ulster）的教授Wilson A. Coulter共同撰寫的關于牙科診療中如何防控感染的指南，這部指南將給大家展現一個全新的牙科感染防控觀。

牙科感染預防與控制基本指南

一、牙科為何需要控制感染？

牙科醫生及其團隊成員在診療活動中會接觸到潛在的傳染性微生物，導致人與人之間或從環境到人的感染微生物的傳播，即交叉感染，管理與交叉感染相關的風險非常重要。牙科感染控制指南涉及風險評估、基于循證和最佳實踐。

二、牙科中的傳染病

1.感染如何傳播？

許多定植在口腔的細菌并不存在于身體的其他部位或不存在于其他生物。絕大多數微生物并不引起人類的感染，皮膚、胃腸道和口腔的定植菌或共生菌群是健康的基本組成。這些細菌與人體和諧共處，抵抗其他更加有害的細菌阻止其定植，從而保護人體。

一些細菌在健康人群中被認為是無害的共生菌群，但宿主免疫功能受損時，如高齡、糖尿病、囊性纖維化，或HIV感染時會導致感染。 這些細菌被稱為條件致病菌。

2.阻斷感染傳播鏈

3.儲菌庫和感染源

感染或感染暴發中的首發病例可以表現為以下四種感染/定植狀態的一種：

●患者罹患急性傳染病，如流感，麻疹，結核。

●患者處于感染潛伏期，即感染但未出現臨床癥狀，如腮腺炎或麻疹。

●患者處于感染恢復期或潛伏期，期間分泌物排出病毒，如單純皰疹病毒、埃博拉病毒。

●作為無癥狀攜帶者，如釀膿鏈球菌（咽痛），MRSA，腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎），流感嗜血桿菌（氣管炎）。

●牙科團隊成員也可以成為感染源，當他們罹患急性呼吸道感染出現持續性咳嗽，或化膿性皮膚感染時，此時他們應該尋求家庭醫生的意見確定何時可以工作。

●HBV、HCV和HIV無癥狀感染者在牙科感染傳播呈現嚴重的危險。

4.牙科實踐中感染性疾病傳播的途徑

牙科實踐中有四種主要的感染傳播途徑：直接接觸，間接接觸，氣溶膠和胃腸外傳播。見下圖。

5.牙外科感染性疾病傳播途徑

●直接和間接傳播感染

●人傳人感染傳播的預防

●通過設備間接傳播感染的預防

●通過體液傳播感染的預防

●經皮傳播感染：HBV，HCV，HIV傳播

●通過空氣和呼吸分泌物傳播感染：TB，流感，流感大流行和禽流感。

6.新發和再發傳染病原體

快速全球化，氣候變化，全球變暖，農業生產，城市化進程，抗生素選擇和人群健康狀況（免疫抑制或饑荒）等，都能促進感染的出現。旅行的增加和移民與感染傳播密切相關。

7.感染對牙科診療的影響

出現感染病原體將挑戰現行的牙科感染控制和預防制度，而新的病原體也會影響公眾和牙科團隊的自信心，因此我們需要教育自己認識這些疾病同時采取正確的風險評估，以保證醫務人員自己和公眾在進行牙科診療時的安全。

三、職業危害

牙科醫務人員在工作環境中可能接觸到各種有害物質或病原微生物。醫務人員想在牙科醫療操作過程中保證健康，首先需要明確以下可能存在嚴重的感染相關職業危害的環節：

●銳器傷及血源性病毒暴露；

●吸入受污染氣溶膠（來自牙椅單位的水路）而引起的呼吸道感染，如軍團病，龐蒂亞熱；

●暴露于源自感染患者呼吸道的氣溶膠，如結核（TB）病人，流感病人；

●眼部和皮膚感染，如皰疹性瘭疽、膿皰病、結膜炎；

●皮膚和呼吸系統的過敏反應，如天然膠乳過敏；

●汞中毒

應對策略：

1．首要任務是創建安全文化，可通過以下方式創建安全文化：

●臨床實踐管理部門采取行動來改善患者和牙科醫務人員安全

●牙科團隊所有成員都加入安全計劃和感染防控方案

●安全實踐的接受度

●常規免疫/職業免疫、暴露后預防、合適的個人防護裝備及其正確使用的培訓

●新牙科醫務人員或學生的入職培訓

2．保護醫務人員在牙科臨床實踐中的健康

牙科診所負責人有責任遵照國家指導實施“員工免疫政策”。在英國，所有臨床/非臨床醫護人員、實習人員和學生被建議接種針對以下傳染病的疫苗：破傷風、白喉、脊髓灰質炎、麻疹、腮腺炎和風疹（MMR）。通常建議提名一位工作人員進行健康檔案管理，并對相關事故進行記錄。檔案內容應清楚地記錄醫務人員乙型肝炎病毒抗體檢測結果以及疫苗接種進程。

有兩類針對乙型肝炎職業免疫的產品：主動免疫以及乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG，提供被動和臨時免疫）。英國自從為醫護人員引入常規乙型肝炎疫苗接種以來，乙型肝炎職業性病例數量急劇下降：2004年以來，英國未發生銳器或飛濺事件導致的乙型肝炎職業病例。

3．保護育齡期女性的健康

在牙科診所工作的育齡期女性應該保護自己，以防在懷孕期間發生危害胎兒的職業感染，如風疹、水痘和梅毒。

四、牙科中的銳器安全操作

1.如何避免銳器傷

2013年的《醫療保健條例》規定：

雇主責任：

●進行風險評估

●避免使用不必要的銳器，如不能避免，使用更安全的包含保護機制的銳器

●防止重新蓋針（牙科手術可根據分險評估排除，但一但發生雇主必須提供安全裝置，如安全的銳器）

●將銳器盒放置在容易使用的位置以確保安全處置銳器

●為員工提供關于安全使用和處置銳器方面的充分信息和培訓

●為員工提供關于反生銳器傷如何處置以及當地暴露后測試，免疫接種和暴露后預防的措施方面的培訓和指導，如有需要，記錄和調查銳器傷事件

●在需要的時候，為受傷的雇員提供醫療咨詢，以及提供檢測，免疫，暴露后預防和輔導

雇員義務：

●員工如果在承擔工作時受到銳器傷，必須在可行的情況下盡快的通知雇主

●醫療工作者必須意識到自己有責任避免銳器傷。

●不要彎曲局部麻醉針（因為這會干擾重新覆蓋以及更可能導致受傷）

●避免重新蓋針，只有在有配有可伸縮護套或其他組合式阿牛裝置的情況下重新蓋針。如果沒有這些裝置，請使用針塊或針保護裝置

●不要在未保護雙手的情況下將針重新套上保護套。

●在進行牙科操作時避免將尖銳工具直接從手傳遞到手。在同一時間，同一尖銳工具不應被超過一個人接觸。將尖銳工具放在托盤或托架工作臺的中間區，使第二個人可安全的拿取。

●提醒其他人你正將尖銳工具放置到中間區。

五、手衛生

1. 手衛生的良好實踐指南

●手術室應張貼洗手操作的海報。

●24小時之內的割傷和擦傷必須用防水敷料包扎。24小時后，人體的自然防御能“封閉”小的割傷和擦傷。

●指甲應保持短、干凈以及不使用指甲油、人造指甲以及指甲美容。

●手表和首飾應該被取下，任何長袖衣服都應該被卷起/脫掉。

●戒指(除了普通的結婚戒指)不應該在臨床治療期間佩戴。在洗手時調整結婚戒指，這樣清洗液就可以接觸戒指下面的皮膚，最好在手衛生之前把它拿掉。

●應定期使用護手霜來保護皮膚使皮膚免于過于干燥。

六、防止交叉感染的個人防護

1. 良好的實踐指南：在牙科手術中手套的安全使用

●必須在戴手套之前和之后洗手，不能用戴手套代替洗手

●在接診不同病人時更換手套，以防止病人之間的交叉傳染和手術堅硬表面的污染。

●不要用帶著手套的手觸摸病人的筆記、鋼筆、電腦鍵盤、門或抽屜把手或你的臉

●永遠不要重復使用一次性手套。有臨床證據證明，手套的重復使用與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和革蘭陰性桿菌的傳播有關。

●不要清洗或消毒一次性手套，這減少了屏障屬性，且不能作為“一次性使用”的替代品。注意，任何一次性用品的重復使用都違反了《醫療設備條例》

●保持手套的最低使用限度，在開始使用前應立即使用手套，并在治療完成后立即取出。

●將使用后的手套作為危險的傳染性廢物處理。

●治療過程長時應更換手套。經過上時間使用后，大約有9%-12%的手套會由于乳膠的水化而產生穿孔或變得多孔，并且可能會滲透。肝炎病毒可以手套上的小孔傳播。在長時間治療過程中更換手套可以減少出汗，從而減少皮膚感染或炎癥。

●請記住，因使用過程中手套已經磨損，故手并非絕對清潔的。在去除手套時，病人的微生物可以從手套的外表面傳染給牙醫，需要用手衛生來去除。

2. 良好的實踐指南：如何使用醫用口罩

●所有牙科治療過程中都推薦使用口罩

●口罩應緊貼并蓋住鼻子和嘴

●避免接觸可能被污染的口罩的外部過濾表面。

●只處理那些被認為是干凈的、可用未戴手套的手觸碰的帶子/耳套圈。

●口罩是一次使用的物品。接診每個病人都應該更換，而不是重復使用。

●口罩在使用后應作為危險的臨床感染廢物立即處置。

●不要把手術口罩或呼吸口罩戴在脖子上或手肘上部，因為這樣將會導致交叉感染。

●在去除口罩后，應清潔雙手，以防止面部和手術環境的污染。

●良好的操作指南：安裝和佩戴呼吸面罩

●正確安裝和穿戴后，呼吸面罩緊貼面部，這樣就減少了泄漏的風險。

●每次戴口罩后，都應該進行面部密封檢查，以最大程度地減少呼吸面罩周圍的空氣泄漏。●不同制造商提供的每種產品都稍有不同。

●要注意的是，胡子和胡茬都會干擾呼吸器的貼合和密封。

●一旦穿戴好呼吸面罩，就不要接觸它的表面。每次處理完面罩后都啊喲清潔雙手。

●將使用過的呼吸面罩作為危險的傳染性臨床廢物處理。

3. 良好的實踐指南：護目鏡和面罩

●在進行所有類型的牙科治療或人工清潔設備時，應佩戴護邊護具或護面護具。

●應首選一次性使用的護目鏡和面罩，可重復使用的護目鏡和面罩必須按照制造商的說明使●用消毒劑清除表面污染，如使用含酒精的表面消毒劑進行擦拭。

●護目鏡不應該妨礙操作者的視力，因為這可能會危害病人的治療。如果它們在多次使用后被劃傷或起霧，應該將它們替換掉。

●如果眼睛被血液或其他體液或化學物污染，首先應除去隱形眼鏡（如果戴有的話），然后用大量的洗眼液或冷水沖洗眼睛。如果源病人攜帶有血-傳病毒，按照第四章銳器/飛濺液事故管理建議進行處理。

4. 良好的實踐指南：穿戴和清潔制服

●制服應當每天都更換，如果被體液污染或有明顯的污漬，如圓珠筆泄露的墨水、油漬等等，則需要更換得更頻繁。

●診所中指定的飲食和休息區不能穿制服。吃東西和喝水時應取掉制服。

●離開操作區域前，應把上衣和制服取下并放在一個不透水的袋子里。

●不要將手術中接觸的病原體帶給家人和朋友。

●購買制服時，注意選擇可以耐殺死微生物的高溫的面料和顏色。

●外衣/制服應該放在可以設置高溫清洗的洗衣機里（最好是60°C以上10分鐘）與家庭洗衣分開清洗，這可以消滅耐熱孢子之外的大多數微生物。用40°C的熱水清洗也是可以接受的，但去除微生物的效果受漂洗水和清潔劑稀釋效應的影響，這是不可靠的。

●洗滌劑能讓微生物和污垢從纖維中釋放，然后被漂洗水帶走。避免使機器過載，這會降低漂洗水的稀釋效應。

●熨平制服，熨燙衣服所產生的熱量有助于消除衣服上殘留的細菌。沒有預先清洗的熨燙可以減少大約107cfumL的微生物數量，單獨使用不足以達到消毒效果。

●如果牙科工作人員在牙科診所里穿著自己的衣服，應該采取類似的衛生措施。

牙科器械的消毒與滅菌

1. 器械進行消毒滅菌最主要目的：

保證醫務人員操作復用器械時的安全；

減少或徹底消除患者間的感染傳播風險

2. 名詞定義：

1）清洗：物理清除微生物（包括朊病毒），但不一定殺滅微生物；

清洗的重要性：由于20世紀90年代中期，朊病毒病（變異型克雅氏病，vCJD）開始在人類中傳播，器械洗消過程中的清洗環節變得越來越重要。

2）消毒：降低微生物負荷，使消毒對象達到安全操作水平；

3）滅菌：殺滅和除去所有微生物，包括細菌孢子。

消毒或滅菌后的器械不應發生以下情況：

含有之前臨床治療產生的殘留物，如粘合劑、微生物、血液或人體組織；

含有洗消過程中的殘留物，如洗消劑、消毒劑或水垢；

儲存過程中被灰塵、污物或環境微生物所污染。

3. 法律要求及技術標準：

1）遵循法律

在英國，滅菌器和熱力清洗消毒機參照《醫療設備法規（2002）》（以下簡稱MDR）進行管理。洗消設備及洗消場所必須嚴格遵循MDR的要求，在歐盟或英國范圍內制造和銷售的醫療設備必須取得“歐洲合格認證標志”（CE Marking）。MDR規定，洗消設備及裝置必須符合以下兩個基本原則：

洗消流程結束后器械必須達到清潔無菌；

器械使用前必須保持良好的臨床可用狀態

表1.器械和設備洗消風險評估

1.此處“滅菌”強調應在使用前即刻進行；2.此處“滅菌”要求進行合格滅菌程序；3.“清潔”指無可見污染物

2）技術標準

英國與歐盟對滅菌器/清洗消毒機實行統一的制造與操作技術標準，如BS EN ISO 15883（清洗消毒機）和BS EN ISO 13060（臺式滅菌器）。許多英國官方出版的臨床洗消技術指南納入了以上BS / EN技術標準，以保證牙科診所中的器械洗消達到安全有效的標準（如HTM 01-05，蘇格蘭SHTM 2010以及SDCEP洗消實踐）。

4. 牙科專用洗消單元的設計

目前，牙科器械滅菌場所普遍設置于牙科診所內。但關于牙科器械洗消場地有其他方案可供參考：

官方認證的第三方洗消業務供應商；

使用歐盟認證（CE）的一次性醫療器械；

承擔當地洗消業務，并按照國家規范標準執行；

綜合以上三種方案

英國的器械洗消最佳實踐指南主要包括以下三項：

專用洗消間；

獨立的無菌器械存放區；

盡可能使用效果肯定的清洗消毒機取代人工清潔

基本設計要求如下圖所示：

單獨洗消間內的器械單向運送，且遵循從污染至清潔的工作模式。熱力清洗消毒機放置于污染區和清潔區的連接處。室內通風要求控制氣流方向與器械運送方向相反，即從清潔至污染，以防止氣溶膠交叉污染。具體操作建議可在墻壁或窗戶上安裝風扇或排風系統，但仍有不足：開門、開窗或人員在房間中移動都可能阻礙空氣流動。不能在洗消區域使用便攜式風扇，這會造成室內空氣循環污染，并破壞從潔到污的氣流。上圖還顯示了室內人員的移動方向，以保障分區。單獨洗消間對人員紀律及培訓要求較高，因此與雙間洗消室相比，更易發生人為失誤。

區分污染區與清潔區的兩種方案：

圖(a)：通過臺面不同顏色（灰色和白色）區分污染區與清潔區。灰白交界處為熱力清洗消毒機。

圖(b)：通過簡易隔板區分污染區與清潔區，并在隔板中安裝一個雙門熱力清洗消毒機。為防止發生交叉污染，當熱力消毒機的一側門打開后另一側門將自動關閉。

如上圖所示，雙房間洗消設施中，第一個房間用于污染器械的清洗，第二個房間用于器械消毒、包裝、滅菌及無菌器械儲存。在污染間與清潔間之間放置一個雙門清洗消毒機。上圖還顯示了通過添加手動傳遞艙作為房間的限制性入口（用于傳遞污染器械和設備包）；下圖（c）展示了限制性入口的另一種設計方案。由于雙房間的交叉污染可能性很小，所以可作為洗消間設計的首選方案。

圖（c）：馬廄式兩截門（上下兩部分可分別開關）可作為限制性入口的方案，上半部打開后可用于傳遞器械。

圖（d）：將器械從手術室轉運至洗消間時，應使用帶保護蓋的硬質防水容器。

圖（e）：清洗器械時所需穿戴的個人防護裝備，包括面罩（或護目鏡）、口罩、塑料圍裙、重型手套

5. 器械人工清洗要求

專用深水槽（清洗槽與沖洗槽分隔）；

使用非發泡清潔劑（請勿使用洗潔精，洗潔精會有殘留且產生的泡沫會遮擋鋒利器械）；

使用溫度計測量水溫或使用溫度敏感清潔劑（水溫超過45℃會使蛋白質凝固并阻礙其清除）；

測量水和清潔劑的體積，以達到制造商規定的濃度。可在水槽內壁增加刻度線，以正確顯示水深。先將清潔劑添加到水中，可減少泡沫產生；

使用長柄尼龍刷，不要使用清潔墊或金屬刷。無菌器械（如塑料拋光刷）應在使用后進行清洗和滅菌（或改用一次性用品），并干燥儲存。牙科用刷子不應保存于消毒液中。應定期更換牙科用刷子；

對多部件組成的器械進行拆分；特別注意縫隙及連接處；

在單獨的沖洗槽中沖洗器械。應注意避免飛濺或產生氣溶膠。沖洗時保持器械浸沒在水中；

使用一次性無紡布（或其他一次性無毛紙巾）進行器械干燥

使用照明放大鏡檢查器械是否有損壞、或碎屑/血液等殘留物，如有必要則再次進行清洗；發現銹跡則應對器械進行報廢處理；

器械清洗完成后必須排干水槽，并對水槽和臺面進行清潔；

器械清洗后應盡快消毒滅菌，以避免腐蝕和/或微生物再生。

新牙科器械首次使用前必須進行清潔和滅菌，除非該器械已由制造商進行過滅菌。

6. 牙科手機的洗消

最佳做法是使用熱力清洗消毒機或自動手機滅菌器（如DAC機）對牙科手機進行清洗、消毒、滅菌。如果手機制造商不推薦熱力清洗消毒機，那么需考慮使用手機清洗設備，但該類設備只能進行清潔和潤滑，無消毒和監測功能（如下圖（f）所示）。大多數現代牙科手機（彎式/直式/渦輪式）可進行熱力清洗消毒，并有清洗消毒安全標識（如下圖（g）所示）。但對于不可進行熱力清洗消毒的手機，應按照制造商的說明進行消毒滅菌。

建議改用一次性器械的牙科設備：

帶有狹窄管腔難以清洗的設備：吸唾管和吸頭

刷子：演示牙刷、橡膠拋光杯、拋光刷

結構復雜器械：不銹鋼車針、根管銼/鉸刀、印模托盤

侵入性器械和銳器：成型片、解剖刀、針頭、縫合針

注：以上僅為舉例

7. 物表清潔的要點

清潔區域：柜子、手術室抽屜、影像學照片、患者病歷、電腦鍵盤等均屬于清潔物品，不應與已污染的手套或器械接觸；

在為患者治療期間，使用防水的床單及塑料薄膜套，可簡化兩次治療間隔內的開關、撥盤、高頻接觸污染物品的清潔過程。兩次治療間隔內，應除去使用后的防水床單及塑料薄膜套，并對污染區域進行消毒；

每天工作結束后，污染區和清潔區中所有物表都應徹底清潔并用消毒劑擦拭消毒。

必須定期更換及清潔彎管過濾器（最好每天晚上），并在更換前徹底沖洗。 不要使用漂白劑或次氯酸鹽，否則會導致過濾器生銹。可根據制造商的說明進行更換。

8. 保障牙科治療臺水路系統質量的主要建議

所有水路系統及氣體輸送管路均應安裝防回吸閥門；

應使用獨立的儲水系統供應牙科水路；

儲水瓶應注入新制蒸餾水或反滲水，不要使用飲用水；

在儲水瓶和水路管路使用抗菌劑（根據制造商的說明書使用）；

按照制造商的說明書，每日將牙科治療臺水路、儲水瓶和管道排干，用抗菌劑沖洗消毒兩次，如每日早晚各一次；

當天工作結束后，儲存瓶應用抗菌劑消毒，用新鮮的反滲透水或蒸餾水沖洗，排凈干燥后倒置過夜；

當天工作開始和結束時應對牙科治療臺水路進行兩分鐘的預沖洗。診療過程中，后一位患者治療前應預沖洗20-30秒；

如果水路中安裝了抗菌過濾器，則應每天更換或按照制造商的說明進行更換；

定期沖洗不常用的牙科治療臺水路系統（至少每周一次）；

進行侵入性外科手術時，應使用單獨的無菌水路系統或使用生理鹽水；

防止牙科器械回吸。

來源：SIFIC感染官微

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