生物陶瓷和MTA 應用于年輕恒牙
根尖周炎的部分牙髓切除治療
如何治療根尖孔尚未閉合而牙髓已壞死的年輕恒牙，長期以來都是一個巨大的挑戰。臨床常規治療方法是使用氫氧化鈣進行根尖誘導成形術，此項技術可在短期隨訪中獲得成功，但仍存在明顯缺陷。因此，本文中的研究分別應用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，對3 例患有根尖周炎的年輕恒牙進行部分牙髓切除治療同時評估其療效。報告中3 例下頜第二前磨牙均表現為部分牙髓壞死，并伴根尖周炎癥狀。3 位患兒為9-11 歲的男性。本研究對3 顆前磨牙均進行部分牙髓切斷術，其中病例1 與病例2 使用的蓋髓材料為iRoot BP，而病例3 使用的是MTA。在8 個月的隨訪中，患者無明顯不適，患牙癥狀消失，根管壁明顯增厚，根尖孔趨于閉合。應用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，對年輕恒牙部分牙髓壞死所致的根尖周炎進行部分牙髓切除治療，均獲成功。其中，iRoot BP 較MTA 更易成形且無需調拌，便于臨床操作，因此，有希望成為MTA 的替代材料。
關鍵詞：生物陶瓷，iRoot BP，MTA，部分牙髓切除
當根尖孔未閉合的年輕恒牙發生牙髓壞死后，牙根發育停滯，導致牙根短小且根管壁過薄，因此極易發生折裂1。通常，醫生在處理牙髓壞死的年輕恒牙時，會將氫氧化鈣導入根管內以刺激根尖孔閉合2。該項技術雖具有一定療效，但仍存在明顯缺陷：如感染難以完全消除，患者需要多次復診，無法預測根尖孔閉合效果，冠根比不佳，牙本質壁薄弱，牙頸部折裂風險增加3。
為消除氫氧化鈣在根尖誘導成形術后出現的一系列問題，MTA 已開始作為根尖封閉材料被應用于年輕恒牙牙髓再生治療，以促進牙根進一步發育4。與氫氧化鈣相比，MTA 具有更好的生物相容性、更佳的封閉性，且能夠誘導生成更多的牙本質礦化橋，以促使根尖孔完成閉合5。然而，MTA 仍有其局限性，如操作手感欠佳、固化時間長、成本高且含有毒元素6。
近年來，具有良好生物相容性、無細胞毒性、無收縮性且化學性能穩定的生物陶瓷材料已被引入口腔醫學領域7。對健康牙齒進行的部分活髓切斷治療顯示，應用膏體劑型生物陶（iRoot BP）的牙髓反應與應用MTA 的相似8。而生物陶瓷糊劑可通過注射方式被導入，具有更為簡便高效的臨床操作模式。因此，牙髓病專科醫生對生物陶瓷材料的關注與日俱增。
目前，根尖誘導成形術和部分活髓切斷術已成為年輕恒牙牙髓壞死，尤其是牙髓壞死所致根尖周炎的主要治療方法。因此，本研究目的在于，通過臨床及影像學檢查，比較iRoot BP 和MTA 作為蓋髓材料，應用于年輕恒牙部分牙髓壞死的治療效果。
病例1
患者為10 歲男童，主訴左下后牙疼痛腫脹2周，6 個月前曾有咬物不適和冷熱刺激敏感癥狀，近兩周出現間斷性持續自發痛，且咬合痛明顯加重。病史由患兒本人親訴。口內檢查，見左下第二前磨牙（35 牙）牙體變色，面畸形中央尖折斷，未見齲壞（圖1a）。患牙頰側根尖區牙齦紅腫，壓痛明顯（圖1b）。冷測和牙髓電活力測試（EPT）示35 無反應，鄰牙34、36 及對側同名牙45牙髓活力正常。35叩痛明顯，根尖區牙齦捫診有壓痛，I 度松動，牙周探診深度為2-3mm。根尖片示35 根尖孔敞開，根尖周大面積透射影（圖1e）。通過臨床和影像學檢查分析，將年輕恒牙35 診斷為有癥狀的根尖周炎。由于根尖孔敞開，牙根尚處于發育階段，考慮采用牙髓再生治療。分別告知患者及家屬應用氫氧化鈣進行根尖誘導成形術和采用牙髓再生治療的風險、并發癥、預后效果。患者家屬最終決定采用牙髓再生治療方案，并簽署知情同意書。
首次治療中， 以4% 阿替卡因（Primacaine Adrenaline，法國）局部浸潤麻醉35 牙，橡皮障隔離后，術區消毒，高速鎢鋼車針（Diatech，瑞士）開髓。根管不進行機械預備，20ml 3% 次氯酸鈉溶液（NaOCl）輕柔沖洗3 分鐘，隨后，使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘。沖洗液中可見黑色碎屑及壞死牙髓組織，此時在根管中段近冠方處可探及連續成形、仍具有活力的牙髓組織。隨即使用無菌紙尖干燥根管（Dentsply/Herpo，巴西），并待活髓組織表面形成血凝塊。將iRoot BP（Brasseler USA，美國）輕輕置于血凝塊與活髓組織之上（圖1f 和1g），用3M 玻璃離子水門汀（3M ESPE，德國）封閉開髓孔。告之患者及家屬術后注意事項，保持口腔衛生，若發現任何疼痛腫脹應立即復診。
患者8 個月后復查，自述經部分牙髓切除治療后，自發痛和牙齦腫脹癥狀逐漸減輕，該牙未再出現明顯不適，偶遇冰水會出現一過性敏感。臨床檢查，35 牙叩診及牙齦根尖區捫診均無異常，根尖片示35 根尖周組織已完全愈合（圖1c 和1d）。牙周檢查，35 松動度和牙周探診深度均恢復正常。對35 進行冷測和EPT 測試，顯示牙髓有活力，且EPT 數值為24，與鄰牙36的EPT 數值20 相近。根尖片示35 根尖陰影消失，根尖孔有閉合趨勢。
病例2
患者為11 歲男童，主訴左下后牙疼痛腫脹3天，近日出現多次陣發痛，故前來就診。臨床檢查，見左下第二前磨牙畸形中央尖折斷。35 牙冷測和EPT 測試均無反應，而鄰牙34、36 反應正常。35 叩診（+），I度松動，頰側根尖區牙齦隆起伴壓痛，牙周探診正常。根尖片示35 牙根未發育完全，根尖孔敞開且根尖周有明顯透射影（圖2c）。
對35 進行臨床和影像檢查，初步診斷為有癥狀的根尖周炎。面開髓后，可觀察到根管中段近冠方處有粉色、質地連續的活髓組織，最終診斷為35 牙部分牙髓壞死伴有癥狀的根尖周炎。隨即對該患牙進行部分牙髓切斷術。治療過程與病例1 相仿（圖2d）。
患者6 個月后隨訪，根尖片示35 根尖周透射影完全消失（圖2e）。8 個月后復查，患者癥狀完全消除，偶遇熱水會出現一過性敏感。根尖片示根尖周組織愈合，牙根長度和根管壁厚度均明顯增加（圖2f），且無任何臨床癥狀和體征（圖2a 和2b）。患牙冷測和EPT測試均顯示牙髓有活力，其中EPT 值為31，與鄰牙36的EPT 值21 相近。
病例3
患者為9 歲男童，主訴右側牙齒咀嚼痛2 周。6 個月前患者右下頜疼痛腫脹，當時未接受任何治療。臨床檢查，見45 牙畸形中央尖折斷，未見齲壞（圖3a），45 和46 間牙齦見竇道（圖3b）。45 叩診（+）， II 度松動，冷測及EPT 測試均無反應。根尖片示，牙根未發育完全，根尖孔敞開且根尖周見透射影（圖3e）。依照臨床和影像檢查，45 初步診斷為慢性根尖膿腫。由于牙根尚未發育完全、根尖孔敞開，推薦使用MTA 為其進行牙髓再生治療。患者知情同意后，即刻治療。
具體治療過程如下：以2% 利多卡因（3MDeutschland GmbH，德國）局部浸潤麻醉45 牙，橡皮障隔離。高速渦輪手機在噴水冷卻下進行開髓。此時，根管冠方可見呈粉色、質地連續的活髓組織。最終診斷為45 部分牙髓壞死伴慢性根尖膿腫。隨后切除冠部壞死牙髓組織，根管內20ml 3%NaOCl 溶液沖洗3 分鐘，再使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘。無菌紙尖干燥根管后，導入氫氧化鈣糊劑（圖3f），使用IRM 暫封材料（Dentsply Caulk， 美國）進行冠方封閉。患者2 周后復診，述治療后未出現疼痛，臨床檢查，見頰側竇道完全消失（圖3c）。45 牙叩診（+-），且變為I 度松動。在橡皮障隔離下，去除IRM 暫封材料，20ml 3%NaOCl 溶液沖洗3 分鐘，再使用10ml 生理鹽水沖洗3 分鐘，以完全清除氫氧化鈣糊劑。無菌紙尖干燥根管后，在活髓組織上放置MTA（ ProRoot，Dentsply Tulsa Dental， 美國）， 開髓孔由Cavit （GCCorp，日本）和玻璃離子水門汀分層封閉（圖3g）。8 個月后復查，45 牙無任何癥狀，叩診、捫診均無不適，冷測和EPT 測試顯示牙髓有活力，臨床檢查均表現正常。根尖片示牙根持續發育，根尖孔逐漸閉合，根尖周透射影完全消失，根管壁明顯增厚，且根尖孔縮窄（圖3h）。去除Cavit 暫封材料，使用復合樹脂永久充填（Filtek Z350 XT; 3M ESPE Dental Products，美國）（圖3d）。
討論
前磨牙面過長的畸形中央尖受到外力作用后，易折斷而導致牙髓炎、牙髓壞死和根尖周炎。傳統方法將氫氧化鈣導入牙髓壞死的年輕恒牙根管內進行根尖誘導成形術或部分牙髓切斷術9。而MTA 作為牙髓保存材料，已成功應用于因齲壞露髓的恒磨牙部分牙髓切斷術10。如今，具有出色生物相容性和物理性能的生物陶瓷日益受到牙髓病專科醫生的關注，該材料中不含有MTA 成分中的有毒重金屬元素6。
本文的3 個病例將MTA 及生物陶瓷作為蓋髓材料，分別應用于下頜第二前磨牙的部分牙髓切斷術中。所選病例均為根尖孔敞開的年輕恒牙發生了部分牙髓壞死及根尖周炎。8 個月隨訪發現，應用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA 的部分牙髓切斷術的患牙治療效果良好。
生物陶瓷類材料的化學成分雖與MTA 不同，但兩者具有相似的生物相容性和生物活性。1 項近期的隨機對照實驗將MTA 和iRoot BP 分別應用于健康牙齒的部分牙髓切除治療，獲得的牙髓恢復情況與本文結果一致7。不同于MTA 的大顆粒成分，iRoot BP 由生物納米技術制作而成，可由器械尖端填壓成形，具有出色的易操作性7。此外，iRoot BP 較MTA 具有更長的操作時間，在潮濕環境下固化時間明顯縮短。有別于MTA的固化機制11，口內牙本質小管中的液體會進入根管，iRoot BP 與其發生水合作用，促進材料固化。在病例1與病例2 中，使用iRoot BP 均是一次性完成部分牙髓切除治療，而病例3 中，使用MTA 進行蓋髓則分兩次完成治療。實際上，MTA 能夠一次性完成牙髓治療而無需氫氧化鈣診間封藥12，然而在一些病例中，會在首次治療中應用氫氧化鈣以控制出血，確定活髓位置并減輕患者急性癥狀。生物陶瓷在解決這些臨床問題方面，較MTA 更具優勢。此外一旦牙髓切除治療失敗，固化后的MTA 將更難以去除11。
綜上所述，根據8 個月隨訪的臨床表現和影像學檢查結果，可得出結論：應用MTA 或生物陶瓷（iRoot BP）均能夠促進牙髓壞死的年輕恒牙根繼續發育和成熟。此外，與MTA 相比，iRoot BP 臨床操作更為簡便，因此有希望成為MTA 的替代材料用于活髓切斷術。然而，上述病例根尖能否完全閉合，根管長度和管壁厚度能否保持持續生長仍需要長期的隨訪觀察。
來源：HENRYSCHEIN漢瑞祥
