實用根管沖洗技術與臨床心得
在各種根管牙髓經典著作及各位前輩的博客論文中,根管沖洗講得很少，有講也是簡單羅列次氯酸鈉,EDTA這些常用根管沖洗液的理化性質.具體怎么使用?使用細節，講得少之又少，沒有實用指導意義。可是根管沖洗和根管預備是相伴相隨的,根管沖洗技術在某種角度和層面上扮演著"化學預備"之角色。我們該怎么有效沖洗去提高我們的沖洗效果?怎么減少無效沖洗?進而提高我們根管治療的工作效率與質量呢?恰恰最缺乏的知識點，卻講得最少。有感于此，我結合最近幾年讀書閱讀，臨床實踐中的心得體會和大家淺談根管沖洗這個專題。希望能對大家會有一些借鑒與幫助。有說得不對的地方，也希望能留言批評指正，幫助我提高!今日講根管沖洗,并非人為割裂根管治療操作，而只是單列一個專題,大家需要有個全局整體的觀念：根管沖洗和根管預備,根管充填都是根管治療技術這個系統工程中關鍵的每一環，沒有誰更重要，誰不太重要這樣的優劣之分。
(我年紀不大，資歷很淺，在諸位門前說根管，說口腔專業，我知道是太淺薄了，班門弄斧，讓大家笑話了!如有不對，敬請諸位多多指點賜教!)
在現實中國牙醫群體存在兩種相反的根管沖洗觀：
A：大多數醫生認為根管沖洗就是雙氧水，生理鹽水往根管沖一沖，擴大針拉一拉，銼一銼，洗一洗，就完事了。沖洗效果如何?不知道，感覺還不錯。
B：根管主流的教學醫院和高端門診的牙髓科醫生們認為根管沖洗必談次氯酸鈉，還要橡皮障，還有賽力特P5超聲波預備這些神器。否則談不上有效的沖洗!
(這是大家對根管沖洗的最初印象吧!這是從一本山西運城口腔衛校
牛東平主任編寫的口腔實驗手冊上摘下的圖片，我最初的口腔啟蒙就得益于牛校長幾本很實用的操作小冊子，每個步驟都有插圖分解。)
開始講根管沖洗的時候，大家思考下，自問下：我需要從根管中去除洗掉什么東西???
一個相對理想的根管沖洗應達的目標：
1.沖洗出牙本質碎屑及炎癥產物，防止根管因碎屑堵塞。
2.潤滑作用，減少根管治療用器械的損耗。.
3.抑菌作用：殺滅或抑制根管內常見感染菌群。
4.去除常規根管器械無法到達之區域(如根尖側支及副管，交通支)。
5.溶解發泡感染或壞死的牙髓組織及殘余。
6.漂白作用：去除因牙髓感染的分解產物在根管壁的色素附著。
我想實實在在給大家講我所知道的一些根管沖洗，而不能像電視上各種品牌的洗衣粉洗衣液那樣的宣傳，顯示的洗滌后的神奇效果是那么的夸張。
談談你們所不知道的關于次氯酸鈉的一些細節——
為什么根管的主流那么推崇次氯酸鈉這個根管沖洗的“神液”呢?
我們應該怎么全面認識次氯酸鈉沖洗液的優缺點呢?
我們應該怎么揚長避短合理安全合理使用它呢?
影響我們選用何種根管沖洗液的一個很重要影響因素----溶解性(溶解牙髓組織的能力!)
1936年Walker醫生首先報道運用次氯酸鈉在根管沖洗。可是，為什么到今日(2014年)，還是有很多的口腔醫生對次氯酸鈉的認識，接受，使用能力有限?
我認為有以下幾個原因：
1：沒有橡皮障的保護，不敢用，刺激性大，比較危險
2：市場上售賣的牙科用次氯酸鈉以3%的居多，5.25%的次氯酸鈉不好購買，自己配置又不精確。
3：氣味重，重口味，患者不接受。
4：一部分醫生使用84消毒液進行配置(我查閱資料說84消毒液里面含有金屬鹽和防銹劑，其實不是太適合用于牙科根管沖洗!當然這個觀點很有爭議。。)
5：有一部分醫生使用次氯酸鈉3%溶液發現在根管沖洗中效果有限，并非書本上的說的那般如何如何神奇，用了一段時間后棄之不用了。
我們來看看次氯酸鈉在根管中的應用梯度：
0.5-2.0%只有單純的沖洗作用，抗菌力弱，溶解效果非常小
2.5-3% 的抗菌力是0.5%的3倍
5.25%的抗菌力是0.5%的6倍
但濃度越高，溶解力也越高，組織毒性也隨之增高，5.25%的濃度是個限值。
次氯酸鈉的性能介紹：是屬于強氧化劑，有廣譜殺菌力，能快速殺滅常見致病菌：金葡菌，白色念珠菌，糞腸球菌等。請大家記住下，糞腸球菌存在于難治性根尖周炎癥和長期開放污染的根管中。
我們為什么尤為推崇次氯酸鈉在根管沖洗中的原因，有如下幾點
1：強大的溶解牙髓組織的能力
2：強大的殺菌力，殺滅根管內感染細菌及其微生物
3：是我查閱文獻所知的一個知識點：次氯酸鈉可以中和或滅活細菌產生的菌素脂多糖，并能破壞活清除細菌生物膜的作用。
在臨床上醫生運用次氯酸鈉來溶解殘髓，沖洗牙本質碎屑及炎癥產物，輔助去髓，拔髓和根管預備。
我個人使用次氯酸鈉之體會：
從學校畢業---2011年 我只是偶有使用，
2011年---2014年3月：我常規使用3%的濃度再稀釋外用沖洗根管
2014年3月廣州展會后：使用5.25%的次氯酸在后牙區進行髓室浸泡
現在的我：在購置橡皮障套裝，嘗試橡皮障的保護下浸泡與沖洗
(左邊的是廣東康孚產的3%的次氯酸鈉，右邊的是河南海仁的5.25%的牙科用次氯酸鈉。)
(這是我的牙醫好友--河南南樂縣的老潘醫生在工作中配置的5.25%的次氯酸鈉，老潘愛動腦筋，在普通的牙醫生涯中善于琢磨鉆研，配置了許多適合基層很實用的口腔藥物，并且取得批號商標，形成工廠化。老先生的學習心態是很值得大家學習的。)
在這幾年的使用中，我發現次氯酸鈉在根管沖洗中發揮作用受如下因素的影響(個人總結)：
①濃度系數
②作用時間 大家參看下我做的5.25%的濃度離體牙的牙髓溶解實驗。
③作用溫度：加熱為佳!怎么加?
④現配現用最新鮮，效果為佳。
⑤根管的形態：根管口的修整與根管中上段的外敞，形成一個利于液體流入的便捷通道。
⑥沖洗的手法，與輔助器械的配合問題。比如超聲波設備，音波設備的結合。
我做的5.25%的濃度離體牙的牙髓溶解實驗。
(對這個次氯酸鈉體外溶解實驗我做下說明，我取一個離體牙的一根完整牙髓，放入河南海仁5.25%次氯酸鈉液體中，開始計時觀察，開始，一分鐘，到四分鐘時候已經沒有牙髓組織了，完全溶解了，液體中肉眼只見到碎片塵埃)
這邊插講各種根管沖洗都需要建立的根管中上段外敞的外形。
(在真正臨床實踐中，由河南平頂山趙朵醫師教我使用大錐度的手挫進行根管口的修整，方法很好用!因為GG鉆雖然是課本教大家的，但在平時帶教學員的時候，發現有部分醫生對GG鉆的使用沒有掌握要領，視野不清，手感不靈，造成GG鉆修整根管口造成根管口附近和根管上半段帶狀側穿!破壞根管的形態)
(這是統編本科教材《牙體牙髓病學》第三版的截圖。我就不另外畫插圖了。。)
(根管的上半段外敞和有錐度的漏斗形有利于沖洗液體導入根管。)
重點講下次氯酸鈉的缺點和注意事項!
重點談下次氯酸鈉沖洗液的缺點：
刺激性大，刺鼻，濃度越高，細胞毒性越大，不能去除玷污層(需要配合機械預備+EDTA)，對皮膚黏膜有腐蝕。
使用的注意事項：
1：做好隔離防護，醫生最好操作佩戴工作防護鏡，防護手套，盡量智保持沖洗液只在根管系統內部起作用，避免將次氯酸推出根尖孔，造成根尖激惹和根尖區的灼傷，避免將藥液飛濺到口腔黏膜和牙齦，皮膚上，衣服上。
2：次氯酸鈉高濃度的使用建議在橡皮障保護下使用，如果暫時無條件，建議使用低濃度的稀釋的液體進行根管沖洗。
我的方法：將沖洗改為髓室浸泡，見插圖
(這個是引用武漢大學的《現代牙髓病學》書上的插圖!我購買的巴基斯坦豆瓣套裝還在快遞的路上。)
(一定要小心操作，棉球隔離。液體只能達髓室高度的一般，對不熟練者不建議這樣使用，操作一定要認真不能分心，患者的操作區域在操作過程中一定不能逃離醫生的視線!)
(上頜牙因為體位和開口的問題，根管的沖洗操作上也存在不便的地方!)
3：次氯酸鈉中的氯極其活躍，容易和根管內牙本質碎屑結合，從而抑制次氯酸的形成，降低藥效。這就提示我們必須配合機械預備措施，徹底清除根管內的有機碎屑，次氯酸鈉才能發揮最大的殺菌力。
4：根尖區根尖三分之一區域的沖洗效果影響整個患牙的治療效果，每次沖洗前應用小號銼到達根尖止點，保證根管通暢。利于根管沖洗液順利達到根尖區。確保每次足夠的根管沖洗量。
我現在心中一個最大的疑問：次氯酸鈉是否對根管內部的厭氧菌的菌群有殺菌抑菌效果??我查閱各種書，說法不一，也希望你們幫助我解答一下這個問題!
讓我們來認識一下EDTA
EDTA的學名：乙二酸四乙胺
PH值：7.3，抑菌能力較弱
濃度10-17%時，能有效去除牙本質的根管牙本質碎屑為主的玷污層，對牙髓組織有乳化作用!這點大家要記住!
EDTA里面的過氧化脲成分，是具有抗菌作用的。
為什么會影響我們選擇購買EDTA呢?
原因：
1：價格
曾經EDTA沒有國產牙科制劑，都是國外的品牌，價格較高，現在有國產品牌，我長期常規根管使用的是武漢朗力公司生產的EDTA凝膠，6克一針管，65元左右，我一根至少用上半年多。還是很實惠的。還有一款廣東康孚公司生產的EDTA液體，20毫升25元。如果實在覺得貴，我提供如下自我配置的配方。
15%EDTA根管化學預備沖洗液：(1000ml)
EDTA二鈉 170g
5M氫氧化鈉92.5ml
蒸餾水 1000ml
還有網上有個帖子是教醫生配置凝膠的，大家可以參考。
PC-Prep根管潤滑膏：臨床療效可替代glyde，(Glyde 3ml要200元呢)
EDTA 15%
過氧化尿素 10%
聚乙二醇 75%
成本：EDTA 8元/500g，過氧化尿素15元/1000g，聚乙二醇40元/100g
每10gPC-Prep根管潤滑膏成本才2元
EDTA 試劑商店有售，
過氧化尿素：也叫過碳酰胺可在網上查，生產廠家很多，
一次可配10ml，可用200-500個牙，調好一部分每次拿一點點
注意密閉保存
2：對EDTA的作用認識不足
大家開始接觸EDTA，都是認為其溶解鈣化根管上有功效，但有部分醫生，包括曾經我，在使用一段時間后，感覺溶解鈣化牙體組織的能力有限。其實應該這樣看問題：對鈣化根管的疏通在于：預備器械+預備手法+
EDTA的三者結合，EDTA只是輔助作用。EDTA對于尋找根管口是有幫助的。很多時候我們主觀只是感受到EDTA的潤滑作用。
(這是田岳先生家散裝散賣的!)
EDTA在臨床上有商品化的17%的液體也有凝膠制劑。
關于凝膠和液體，在網絡的牙科世界，一些醫生曾為哪一種制劑效果好而去打口水戰，何必呢?
下頜牙：使用EDTA液體，利用重力勢能可以輕松灌注根管系統，操作方便。
凝膠在上頜牙的使用和常規潤滑擴大針或擴大挫的作用好!
在使用上效果上并無明顯的優劣之分!
EDTA的液體本身是沒有任何抗菌抑菌效果的，主要起到潤滑，溶解根管內壁表面的玷污層，這是其突出的優點!
EDTA的主要兩個化學特性：螯合和乳化作用
為了寫這篇講義，我特意百度下：什么叫螯合作用?
百度定義：螯合作用是具有兩個或兩個以上配位原子的多齒配體與同一個金屬離子形成螯合環的化學反應。具有多齒配體的化合物稱為螯合劑，產物稱為金屬螯合物(或螯合物)。
EDTA是偏酸性，通過螯合作用結合牙本質的鈣離子并使牙本質脫礦，使根管內壁牙本質表面的硬度降低。
在根管沖洗與預備中，反復出現玷污層的概念!我這邊不講，不理解的醫生們，麻煩回家翻翻身，解決下這個基本概念的問題。
關于乳化作用，一般的醫學院課本，很少提及。乳化是EDTA對牙髓組織的有機成分發生反應。
我要糾正大家在認識和使用EDTA的偏差：
最近幾年在網絡的博客，微博，甚至有些口腔專業講座和病例分析展示上，有某些醫生將EDTA的凝膠暫封在根管中，期待其發揮溶解堵塞根管的牙本質的作用。其實這種觀點和做法是不規范的，長時間的在根管放置EDTA凝膠會使根管牙本質壁的強度下降，增加穿孔的意外風險!
EDTA對牙本質的作用依賴于EDTA溶液的濃度與牙本質的接觸時間。一般作用15分鐘為一個度。大家或許看過國外的根管視頻，老外都是一個個根管把EDTA凝膠打得滿滿的，其實是有作用的。
凝膠的EDTA一般里面含有過氧化脲的成分，潤滑根管尤佳，預備彎曲鈣化根管上能起到較好的輔助作用，減少金屬器械的損耗與折斷。我已經常規每個根管預備都會使用EDTA凝膠蘸在K銼H銼上，也能吸附一些根管切削下來的碎屑，防止被推向根尖區的危險，減少根尖激惹。
下圖是我使用EDTA潤滑根管銼的手法，教大家節約使用啊。。
常用根管沖洗液之三----生理鹽水
臨床上廣大的口腔醫生們都是采用0.9%的注射用水進行根管沖洗。
優點：是根管沖洗液中刺激性最小，組織最相容的外用根管沖洗液體，有潤滑作用。
缺點：生理鹽水沒有殺菌作用，沒有溶解作用，只能起到單純的交替回洗，稀釋其他根管沖洗液的作用。
雙氧水
在臨床上最常用的，但常見基層的新手們盲目加壓沖洗，造成根尖激惹，腫痛，甚至顏面蜂窩組織炎癥感染的案例。
所以再次強調：無論采取何種根管沖洗液，注射器的針頭一定要疏松無阻力地放置在根管內，不得卡在根管中。否則會影響沖洗液體的回流，將液體壓向根尖孔外，造成不必要的并發癥與糾紛。
大家探討使用雙氧水，不一定個個人都熟知雙氧水的應用特性!
特性：3%的雙氧水是一種溫和的廣譜殺菌劑。
3%的雙氧水遇到組織中的過氧化氫酶時立即分解釋放出新生態氧，從而起到殺菌和除臭的作用。
主要是應用雙氧水的發泡松解作用，使根管內部腐敗壞死組織碎屑，血液而產生松動而清除，但抗菌力短暫有限!
我經過查閱文獻專業書，現在的觀點認為：3%的雙氧水對糞球菌的殺滅作用有限，只有類似生理鹽水的作用。
要給大家糾正一個認識上的誤區，盡管在現在的統編教科書還是認為是對的：雙氧水和次氯酸交替沖洗的問題。
(我參加口腔主治醫師備考用書上還有這么一題目!)
雙氧水與次氯酸鈉沖洗液兩者其實并無協同作用，聯合運用反而是消弱了次氯酸的殺菌作用。因為兩種液體混合后發生化學反應，生成了氯化鈉(鹽巴)和水!病釋放氧氣，使兩種液體都無效!
所以大家不要被次氯酸鈉和雙氧水交替沖洗產生的豐富的泡沫的表面現象而蒙蔽。
真正5.25%的次氯酸鈉和17%的EDTA才是根管沖洗的目前最佳搭檔!
(這是從網絡上找到的一組三張很有特色的圖片，很珍貴，只是不知道原作者是誰?)
17%的EDTA液體與次氯酸鈉交替沖洗，可以促進次氯酸鈉的殺菌效果。次氯酸鈉可以溶解根管壁及其表面的玷污層中的有機物，EDTA則對玷污層中的無機物成分起著螯合作用將玷污層清除，并暴露牙本質小管的表面。使用次氯酸鈉的同時加強了EDTA對牙本質玷污層的溶解消毒。(過程很繞口饒舌，大家記住次氯酸鈉和EDTA的液體交替使用，才會產生協同作用就行了。記住結論，為臨床實踐所用!)
常用沖洗液之：氯亞明
相信中國的牙醫們都知道氯亞明沖洗液，因為舊版本的教科書都無一例外地介紹了2%的氯亞明作為根管沖洗液的作用，但是有多少人真正使用過呢?
在我進行口腔臨床啟蒙的時候，我的第一位帶教老師陳小春主任不時提起她在上海九院進修時候用過。只是多年前，交通閉塞，物流不暢，在市場上不好購買。
去年借助萬能的淘寶買到兩瓶哈爾濱齒科材料廠生產的牙科用的氯亞明粉劑(8元一瓶100克)，需要和蒸餾水現配現用。
為了寫這篇文章，我專門去查閱有關資料
氯亞明又名氯胺-T，是廣譜殺菌消毒劑，對細菌，病毒，真菌，芽孢均有殺滅作用。氯亞明水溶液可以產生次氯酸并釋放新生態的氯，但是殺菌力不如次氯酸，對健康組織的刺激性小，溶解壞死組織的能力也小，作用時間緩慢而持久，突出特點就是刺激性小，在無良好的隔離條件下的醫生，可以選用，也不貴!
常用根管沖洗液之六：注射用甲硝唑液或者替硝唑液
我記得去年侯鑒洲先生專門寫了一篇關于《次氯酸鈉沖洗液的使用》文章，寫得觀點獨到，其中講到次氯酸鈉在根管沖洗液中是那么完美，讓我產生了共鳴。
去年，在處理幾例難治性根尖周炎中，我常規使用次氯酸和EDTA進行交替沖洗，也在正確的工作長度指導下，認真攝片觀察，但根管炎癥一直消不下去，根管中抽出的棉捻滲出較多，好似有粘性膿性分泌物，聞之腐臭，用了碘仿，效果也不佳，我頭疼不已。無心用甲硝銼注射液外用沖洗根管，不想，神了，幾例及其隨后一些他處轉診的難治性根管，經過如此沖洗，均得到了治愈，遂驗證了根管內存在以厭氧菌為主的混合感染。恰恰神奇的次氯酸用了多次都無效。我曾為此查閱人民軍醫翻譯出版的世界牙科名著，根管圣經《牙髓病第五版》好多本資料，這些歐美根管經典著作都沒有很準確說次氯酸鈉是否對厭氧菌有效?我心中存著疑問!在此，請諸位看到這篇文章的醫生們，能給我提供相關的文獻佐證，相互學習分享，幫助我解決心中疑難。甲硝唑和替硝唑液體進行根管沖洗最大的缺點就是：味道實在苦，患者哇哇叫!
洛陽佳運根管沖洗劑
知道這一款新型根管沖洗劑實屬偶然，也是福建武平鐘朝興醫生在和我介紹音波根管手機時,特別介紹說用這款新型根管沖洗液與音波手機的結合，在根管沖洗和一次性根充上有獨到之處!今年6月在北京的展會上恰巧遇到廠家優惠銷售，就掃貨買了一瓶。仔細看了這款產品說明，最近一個多月，嘗試在臨床中使用：氣味芬芳,患者不排斥，產品設計也比較人性化，配了個有刻度的小量杯，方便送入注射沖洗針筒。
成分：是相對穩定的二氧化氯制成。
特點：
A：消毒清洗一次完成，可以直接清理沖洗根管內的殘髓，應用簡單.。
B：無刺激,氣味芬香，患者易接受。
C：屬于堿性產品，PH值在8-9.5左右。在使用EDTA處理根管時同時用上該液沖洗，可以防止EDTA酸性產物殘留!
根據佳運根管沖洗液廠家說明書，所述工作機理如下：
a.立即中和根管內細菌分泌的酸性產物。
b.根管內細菌分泌物含有大量的H氫離子和佳運根管沖洗液游離出的氯離子CL結合，釋放出新生態的氧O2，迅速殺滅根管內的厭氧菌。
c.殺菌能力比雙氧水高2倍，雙氧水釋放的是O，佳運釋放出來的是O2.氧化殺菌劑對變形鏈球菌和乳酸桿菌有效。
(以上為廠家說明,只是一家之言,僅供大家參考.)
個人使用心得：使用這款外包裝像沐浴露一樣的新型沖洗液后，根管吹干，可立即采取根充，外提高工作效率，減少患者就診次數。患者就醫的舒適度來，,目前反映不錯。長期的療效，我還需觀察跟蹤和查閱文獻去佐證，不過大家可以嘗試購買點去用用。
氯已定,CHX,俗稱洗必泰！
最近5-8年，專業書和各種學習班都一直提到2%的氯己定葡萄糖酸鹽水溶液做為根管沖洗液。
2%或更低的氯己定液體能在30秒內殺死糞腸球菌，與5.25%的次氯酸鈉的殺菌力騎虎相當。再次強調下，糞腸球菌為治療失敗中最常見的細菌。
氯己定的優點是：唯一長效的根管沖洗液，可以在根管內與牙本質結合并緩慢釋放，持久殺菌。有一種進口的CHX牙膠尖用來根管封藥一周。
氯己定液體可以和雙氧水產生協同作用 。
看過一些博客與根管講座提到氯己定可以和次氯酸鈉聯合運用,產生更強大的殺菌作用。但是有個知識關鍵點，大家不要忽視!次氯酸鈉和氯己定是不能直接混合接觸的。
因為兩者接觸會形成棕褐色的沉淀~~氯苯胺!這個物質有毒性和致癌性，也會降低牙本質小管表面的通透性，影響根管沖洗和預備。那又說可以協同又說兩者接觸會產生沉淀物呢?
解決方法：兩者液體交替沖洗根管的中間間隙，加用95%酒精沖洗或者用蒸餾水沖洗可防止兩者接觸，產生沉淀!
氯己定的缺點：溶解牙髓的性能不如次氯酸鈉，去除玷污層的能力不如EDTA。
根管大師們一直主推：2%葡萄糖氯己定作為根管沖洗，可是在中國的臨床中應用不多?
原因：
最主要是價格過于昂貴，以前只有進口的法國賽普頓這些公司才會有這類牙科沖洗液，中國醫生的購買能力有限。現今我逛淘寶網和展會，發現國內湖北武漢有生產，
坦白地講：我沒有使用過口腔科專用的氯已定根管沖洗液，好友們有推薦一款市售：葡萄糖氯己定漱口液體，不知道是否可以用于根管沖洗?也希望有使用過氯已定沖洗液的醫生朋友來談談使用心得!
補充一個常用根管沖洗液體----碘伏，碘甘油及其碘制
這類碘制劑液體在根管沖洗中的運用于因失活劑和甲醛類藥物使用不當所致的化學性根尖周炎癥以及叩痛，叩診不適的輔助沖洗，還有可以用于有瘺管型根尖周炎癥的沖洗!
根管沖洗的一些方法與技巧：
在根管沖洗中難道就是拿著一次性的注射器裝點雙氧水和生理鹽水沖一沖，洗一洗么?
以前有位醫生說過個笑話:用5毫升的注射器沖洗02錐度的后牙根管,可以沖得進去么?髓腔內部就形成了回流,沖一升的雙氧水也是徒勞的.沒有根管的沖洗便利形,沒有途徑讓根管沖洗液充盈進入到根管系統,談不上能有效地根管沖洗!
回答肯定不是!方法技巧程序在哪里?
我認為：一個相對成功有效的根管沖洗的關鍵在于：是否將足夠的根管沖洗液送到根尖三分之一區域，對根管形成一個良好的沖洗與液體回流。我大致歸納了以下幾個影響因素：
1：合適有效的根管沖洗液：沖洗藥液的種類，藥物的搭配有合理性針對性
2：良好的隔離措施保護下沖洗：比如橡皮障保護下的根管沖洗
3:選用合適大小的沖洗針頭，盡量無阻力地接近根尖區
4：良好的根管上端的外敞沖洗便利外形：較粗的根管更容易沖洗
5：根管沖洗的量：同一種根管沖洗液，量大的肯定比量小的效果好!
6：確保根管預備的全過程，髓腔和根管系統能充盈滿沖洗液體，不要再干燥的環境下去預備根管。
7：沖洗要勤快，貫穿每個步驟，保持足夠沖洗量。
8：沖洗的手法和輔助器械的結合可以提高沖洗效果。
9：根管的玷污層的存在與影響。
介紹下關于根管沖洗實際操作中的一些相關問題：
一：關于沖洗針頭的問題
各種專業書一直介紹專用的側方開口的根管沖洗針。優點是側方沖洗，無根尖方向的壓力，減少根尖部的激惹，保持一定液體的回流。
這是我在淘寶買的便宜貨，5毛錢一個的側方開口沖洗針，很少醫生說國產的這種側方開口沖洗頭不靠譜，用了容易針孔堵塞。有醫生建議我買韓國的側方沖洗針，質量比較好，雖然貴一點，用起來舒服。
在得知我這段在編寫這個關于根管沖洗的講義，河南的田岳先生(田岳)和鄭州的君安齒科的賈土豪醫生給我提供了一些比較新穎實用高上大的根管沖洗器械的資料與圖片。在此很感謝，我的文章中有使用引用他人的東西，我一定會注明出處與人名，尊重前輩們的辛勤的勞動成果!
(這是鄭州君安齒科門診土豪的圖片 皓齒的，一根針頭大約15元)
(田胖子介紹說這是國外設計的一張可沖洗可吸引的沖洗器，有兩個管道，一個為沖洗管，一個為吸引管，外接橡皮管子，將沖洗管間斷地捏緊，使沖洗液間斷沖洗入根管，隨后被吸引管吸收。。。這種東西好像以前的統編本科《牙體牙髓病學》課本上有介紹這種東西，但沒有圖片實物)
在日常臨床工作中，我用普通的注射器+碧藍麻的針頭進行了改良，碧藍的針頭，直徑0.3毫米，很細心，方便深入根管中下段的位置。但是碧藍針頭和普通注射器的接口大小直徑不相容，只好用AB膠粘合，做法不是那么嚴謹，有點搬不上臺面。這種小制作，很多醫生都會，但在網絡中第一個介紹寫成文章的是山東于曉亮醫生。
2：臨床上進行根管沖洗的時候，常需要幾種液體的交替沖洗，大多數的液體肉眼看都是無色的，很容易混淆。我在工作中采取標簽標記法。
3：有專業書介紹過沖洗針頭在彎曲根管中預彎進入沖洗，我知道大部分醫生是采取手掰，比較嚴謹的是采用根管銼預彎器進行預彎。
4：沖洗針頭進入根管的深度有講究!
二：關于橡皮障的保護問題
在網絡中流傳一句名言：沒有橡皮障的根管治療就是耍流氓!
根據美國比爾主編的《牙髓病治療技術》的統計介紹：
各國牙醫使用橡皮障的粗粗統計：
50%的美國牙醫在使用，瑞士的牙醫20%在使用，德國只有8%的牙醫在使用。
所以也非發達國家每個牙醫都使用。經過我了解，單福建的三甲教學醫院的口腔科常規根管治療也沒有大范圍使用。
的確，我們要倡導橡皮障的使用，這需要一個認識過程。人的一個專業視野和認識高度，提升總是有一個過程的。
橡皮障在根管沖洗的作用在于：隔離唾液和細菌污染，防止器械吸入或者誤吞，防止沖洗液進入口腔，提供相對無菌的工作區域，避讓舌頭等軟組織干擾，提供良好的工作視野。橡皮障保護下使用高濃度的5.25%次氯酸鈉進行根管沖洗，溶解去髓，在安全系數和有效沖洗上有獨到之處。
在今年3月廣州展會快散場的時候，一個估計中午喝醉了巴基斯坦大叔的攤位上，一套橡皮障套裝280元賣給我。我猶豫了下，沒買，擔心買回去不會用，結果回家后懊悔好一段時間。
這是我最近購買的入門版本的巴基斯坦進口橡皮障套裝(600多元)和臺灣產橡皮片
(100元52片)，寫文章時，還在路上物流跑。我先買來入門玩玩。橡皮障套裝對于我來說也是個新生事物，我也需要一段時間的學習，適應，習慣，大家坐等我的心得吧!
通過提前征求了福建莆田許玉文醫生的同意，借用了
他使用橡皮障的圖片。在此很感謝!許仙醫生在樹脂，在美學，在根管的鉆研精神是很值得大家學習的。我也希望在不久的將來，我的文章都是使用我自己的原創圖片。
三： 在根測儀的引導下指導我們的根管沖洗
根管工作長度的確定是根管治療的主線，是生命，是核心。說起來感到悲哀的是，中國還有多少醫生心中無數(工作長度數值),盲人摸象，抱著所謂的經驗手法去做根管?~常常還問：根管為什么一開放就不痛，一暫封起來就疼?
當然原因有多種，但心中有相對準確的工作長度，也是指導我們處理根管的一個向導。.最近幾年，我因在KQ88寫過一篇<根測儀使用心得>的文章。有不少醫生還有一些疑問甚至質疑。
問題一:戴醫生：你推薦什么品牌的根測儀為準?
我的回答：
真不好意思，不敢推薦!坦率地說，中國大陸市面上所能見到的80-90%各種品牌根測儀，我均親身試用。采用根測儀+測量后插針拍片+結合手感，我個人認為并沒有什么品牌最準，什么最不準的問題。
假使排除機器自身電子零配件，線路板校正系統問題(回廠返修!)，我認為一個醫生的自身使用和對根管解剖和根尖孔大小直徑位置的認識上的誤差均會影響機器的準確性。不要一味抱怨國產的根測儀不好!我幾年前曾經無心中推薦我自用的根測儀品牌，招至很多罵聲。因祖國疆域廣大，不然我愿親身上門教這些罵我的醫生使用根測。既然那么不喜歡國產，那么就買進口的吧!
其實，我使用的第一臺根測儀是德國VDW第5代，從我個人喜好來說，我喜歡VDW根測。現在這臺根測還在福州我工作的第一家門診，從2006年至今，還在良好地使用!中間只是有不慎摔到地上夾子損壞這些極小的小故障。.最近幾年，休假到廣州，北京展會，有到各地醫生門診拜訪做客。醫生們隨便口袋掏出的都是三星或蘋果的手機，醫生們也很土豪般熱情招待我.。卻有醫生們稱沒有錢買根測儀。對此，我無言以對!
請大家認真做個筆記!關于VDW的應用要點與口訣!
為了最大化追求精確度，VDW第五代活髓牙做到紅色方格后倒退0.5毫米左右。死髓牙做到黃色第三，四格子即可!一般情況下，做到黃色第三，四格均可!
藍色-- 接近根尖狹窄區
綠色-- 根尖狹窄區
黃色-- 接近根尖區
紅色-- 根尖孔
簡單的口訣：綠燈行，黃燈小心，紅燈停!
上面圖片的講解： 關于組織學根尖孔的三個意義
1:是機體的一個天然屏障，我們的操作不能去人為地破壞它
2:根尖止點的概念：根管工作的停止點
3:根尖擋：在根管充填時
我認為是意識問題。怎么通過根測儀去尋求安全合理的工作長度呢?這是大家需要思考的問題!我也是經過最近7-8年，大量根測,，大量拍片驗證，不斷學習反思，提高自己對根管工作的再認識，提高自己對工作長度更準確更合理的把握!為自己的臨床工作很好地服務!
問題二：很多醫生提及以前的老前輩，甚至老專家都沒有根測儀器。人家也照樣做根管，就你戴醫生言必稱根測儀和工作長度，批評我“依賴機器”，器械至上!
我的回答：時代在不斷更新進步，一些必備的新器械，新材料的出現，只會幫助我們從繁重的臨床勞動中慢慢解脫出來，更順暢地做根管。在2000年以前，的確有大量的醫生都沒有使用根測儀的工作習慣。
在1990年代及以前的口內教授主任，的確可以通過自身經驗的積累和對根管系統的熟知，可以通過手感法感知根尖狹窄，手工測量工作長度。不過教學工作嚴謹的醫生們，當時還是在手感后插針拍片驗證的。
敢問現在有多少醫生可以拍胸脯講單用手感法就可以完全準確做根管的?
根尖狹窄的主觀嵌合感的感知，是受許多因素影響的。或許我的問答，還是會引起一些爭議。我只能說根測儀在根管治療中的地位猶如我們普通中國人吃飯用的一雙筷子一樣。印度現在還有人什么餐具都不要，還在吃手抓飯.。醫生們，你們吃一餐手抓飯可以。那么天天呢?
根管治療的思路與理念，我位卑言輕，無力改變大家，我只能盡力地做好自己。
在根測儀的引導下，在工作長度的范圍內，可以不欠不超，進行安全有效的沖洗!
四：關于音波手機在根管沖洗中的作用
對音波根管手機的初認識
幾年前，在歐美翻譯成中文的各種牙髓根管治療書籍中，常見有法國MM1500音波手機的圖片，但文字介紹都不多，對其性能與功用了解甚少。因為大部分中國醫生都扯不清楚音波與超聲波預備在概念上的區別。那時的我也以為這個音波根管手機也如眾多外國翻譯書上的高上大的神器離我們中國的普通全科牙醫們太過遙遠，因為也沒有見過用過具體實物，我也就沒有放在心上。加之，中國的大量牙科博客和專家，達人都側重于介紹賽力特P5潔牙機在根管超聲波沖洗上的“神效”，也影響了我們在根管沖洗輔助設備上的認識與認知。
對音波根管手機的認識，源于三年前在網絡上認識的福州連江縣的束醫生(老樹醫生)。束醫生很年輕，對根管很熱愛肯鉆研，和我們介紹其購買的法國MM音波根管手機在提高根管沖洗和一次性根管充填上的“神功”。“根管內部的殘髓組織經過音波手機蕩洗后會像蚯蚓一樣隨沖洗液從根管和開髓孔里溢出來!”那時，我頓感好奇。一直想有購買的沖動。
今年元旦，去福建武平縣鐘朝興醫師的診所做客，鐘醫生從抽屜中拿出了音波手機的實物和我介紹音波手機在臨床上的效果：我們平時認為常規根管沖洗不錯的患牙，再經過音波手機的震蕩沖洗，結果肉眼還會從根管沖洗液中發現碎屑物，說明在根管沖洗的效果上是值得肯定的。
就在我下定決心準備花5500元聯系購買法國的黑MM的時候，一次偶然的機緣讓我知道還有一款價格適中的臺灣原產的藍妹妹(購機附送一盒子進口賀利氏的音波銼，2900元)。經過半個月的猶豫，我購置了臺灣的音波手機。我并非為了貪圖便宜，我只是想嘗試，做一個先行的體驗者。機器好不好用，也能給其他醫生一些借鑒。
當我在北京展會快樂牙醫分享沙龍中提到我購買的臺灣音波根管手機。全國各地的醫生非常好奇，紛紛詢問。因為我的音波也是5月份才到手，后匆忙趕赴北京參加展會，開始使用病例數不多，我自己也是有個使用，摸索的過程。自己對機器使用了解不多的話，是不敢貿然推介的，如果有醫生使用不好，我心里會愧疚的。
在北京展會上偶遇生產此款音波手機的臺灣高雄鵬琳企業的王氏父子。經過交談，使我在使用上有了一些新的認識，兩位王先生也非常誠懇希望我在使用中去體會，去感受這款音波手機使用上是否還有什么不足與需要改進的地方。在此聲明下，請大家放心，我沒有收受企業的任何贈與和好處，今日所說都是從一個醫生基于臨床使用的感受角度出發，來幫助大家來認識音波手機在根管沖洗上的功效。
音波根管手機的使用方法很簡單：直接裝在牙科綜合治療機的四孔手機上，可以調節銼進入根管的工作長度，可以根據需要音波振作的幅度(5檔)，通過綜合治療機上腳踏開關操作，利用治療上的水進行水霧沖洗。
音波手機的工作頻率從1400-1500HZ，聲波銼的振動是沿著銼的長軸。做縱向的上下運動，與傳統的手用根管銼的運動軌跡是一致的，更貼合根管預備沖洗的實際。
(音波根管手機聲波挫的振動模式圖!)
音波手機在市場上有配套的三種型號的挫
-H型聲波銼
-鼠尾聲波銼：切削效率高，用于預備根管的冠三分之二部分
-成形銼：用于預備根尖三分之一
我使用的是廠家附送的鼠尾挫，市場價在160元一盒子6根
我通過最近幾個月使用這款臺灣音波根管手機的心得如下：
1：操作簡便，根管蕩洗的效率和沖洗效果比常規手工沖洗的確大有提高，提高了工作效率，減輕了醫生的勞動疲勞，減少患者就診的次數和每次就診的時長。
2：可以在髓室根管里充盈沖洗液，然后音波沖洗。我是配合河南洛陽運佳新型根管沖洗劑+音波。
3：在使用中發現的問題
A：使用氣壓 ：建議調整綜合治療機的氣壓在0.2-0.3之間，防止氣壓過大損耗手機本身
B：頻率調節：根據需要震蕩的強度調節。。機器本身是每秒震蕩1500-3000次
C：音波手機的使用時機：
隨音波手機配套的進口鼠尾銼是混裝白色-黑色21毫米長的銼。但仔細觀察，這種銼不像K挫，樣子更像拔髓針。在進行根管蕩洗的時候，應該選擇大小合適的銼無阻力地進入根管開始工作。用手指感知鼠尾銼，銼刃如倒刺鋒利，使用的時候一定要注意防止斷針的問題。我的建議是：手工銼預備到20號K銼的根管工作長度后，才可開始使用15號白色的鼠尾音波銼。
根管進入深度：根管工作長度減去 2毫米作為安全工作范圍。
D：一定要按照聲波銼的大小次序使用，不可以跳號!
E：有個認識上問題要給大家講清：
音波手機的主要功能是根管沖洗震蕩，輔助作用是在沖洗的同時貼著根管壁的四周進行小量切削成形。畢竟音波手機的切削功能代替不了手擴和根管機擴馬達形成的錐度根管外形。大家操作的時候一定要小心慎重!
最近我每個根管治療的患者都常規采取音波手機根管沖洗，有根管切削時候，原本通暢的根管讓我打成輕微臺階的，幸虧及早發現，運用K銼和EDTA采取手法消除了臺階。所以，我建議大家使用一個型號的聲波銼后，采取10號或者15號的K挫進行回銼與檢查，防止臺階。。
關于音波手機和超聲波預備的區別：音波的特點是縱向振幅大，而超聲波器械的尖端縱向振幅大，橫向運動多!
五：關于超聲:根管的沖洗離不開介紹超聲波沖洗:可是我目前沒有接觸過賽力特P5這樣的神器,國產的潔牙機上根管沖洗功能了解試用很少.如果照抄書面資料,完全是紙上談兵,對大家來說是不負責任,不誠信的表現.我希望不久的將來,我也會擁有
P5超聲波的.也希望有使用過P5的醫生來介紹第一手的使用心得,以彌補這篇講義在知識結構上的缺憾!
六：關于瘺管通過沖洗術的說明：
為了防止醫生們，特別是新手入門，根尖瘺管通過沖洗術不列入根管沖洗的章節，屬于一種特殊的有嚴格適應癥限制的沖洗技術，用得不當會有一些并發癥，所以在這里不做常規講述!
七：酒精在根管沖洗中的作用：
關于趙廷旺老師根管培訓其中的一個課件在網絡上流傳很廣，但很多醫生看到在根管充填前使用酒精進行根管灌注，想不明白。。
我來解答下酒精在根管沖洗上運用：
在某些根管專著中講酒精乙醇歸類到常用根管沖洗液中，但是我是單獨講95%的醫用酒精列出。
在根管充填前，比較經典的做法是：用95%的醫用酒精灌滿每個根管或者沖洗，每個根管用3-4毫升，作用時間1-2分鐘，用意何在?其實是利用95%酒精的揮發帶走根管內部的水分，干燥根管，降低根管壁的表面張力，增強根充糊劑進入根管的滲透性，更好地封閉根管。
八：介紹一個根管沖洗的難度：C型根管的沖洗難題與對策 (我準備在網絡的講座里談。)
九：關于根管沖洗的回挫回洗
其實無論采取何種的沖洗方法，都需要記住一個原則：最好養成一個好習慣，每次根管沖洗后用較小號的手用器械沖洗預備一下!其中奧妙，你們先自己思考一下。我也是走過不少彎路，體悟到的!
十：沖洗后效果的檢測： 吸潮紙尖檢測法+嗅診法 培養法，主觀判斷法。
根管沖洗的并發癥與處理：
1：沖洗液超出根尖孔了
A
原因：沖洗壓力過大，液體超出活溢出到根尖孔外，引起根尖激惹表現，患者感到疼痛不適，甚至見明顯的腫脹，如使用苛性液體次氯酸鈉，溢出后甚至會引起組織的灼傷!
B 預防：沖洗液進入根管的深度
我提出一個2毫米的概念
假設一個根管的工作長度為19毫米，沖洗液體只需要送到第17毫米的位置，為相對安全區!因為剩下的2毫米可以由K銼等手工銼按正常工作長度提捻預備，液體隨K銼緩緩送入一點分布在根尖區域。
C：處理
如果有超出根尖區，用生理鹽水和95%酒精清洗根管，稀釋殘液，腫脹部位開始即可冰敷，24小時后采取熱敷，必要時給予抗生素+激素+止痛劑
2：比較嚴重的并發癥
加壓雙氧水造成的組織氣腫，皮下氣腫，也有可能為根尖孔直徑過大，雙氧水的泡泡不小心溢出進入到組織間隙，表現為捻發音!我查閱過文獻，有報道嚴重的氣胸及縱膈氣腫的危險病例發現，大家還是預防為上!我的工作習慣，從不首先使用雙氧水，即使考慮使用雙氧水，我首先進入根管的是生理鹽水，，然后才是交替雙氧水。以前見過不少新手，直接雙氧水有壓力低沖洗牙髓壞死或根尖炎癥患者，瞬間的發泡作用有時候不慎會造成患者的不適疼痛，產生不必要的糾紛和對醫生的不信任感。
來源：戴宇勇
