在選擇對(duì)深牙周袋治療方法的時(shí)候,熟知每個(gè)治療方法的有利點(diǎn)跟缺點(diǎn),在考慮手術(shù)后的治愈狀態(tài),審美性,患者的訴求等各種各樣的因素后，再?zèng)Q定采取何種治療方法.下面列舉了選擇手術(shù)方式相關(guān)的主要因素。
對(duì)牙周外科手術(shù)方式選擇影響的主要因素
● 牙周袋的深淺
● 修復(fù)體的有無和范圍
● 骨缺損的形態(tài)與殘存骨量
● 牙體組織的削除量
● 牙齒的松動(dòng)程度
● 活髓還是死髓
● 審美性(唇線與牙齦的關(guān)系)
● 阻礙發(fā)音的可能性
● 有無齲病和自覺癥狀
● 其他
根向移位翻瓣術(shù)和威德曼改良瓣法比較
① 治愈狀態(tài)的比較（組織學(xué)的不同點(diǎn)）
在根向移位翻瓣術(shù)APF中,生物學(xué)寬度Biologic width的治愈樣式，即從牙槽嵴頂?shù)窖拦趥?cè)有1mm的纖維性附著，之上有1mm是上皮性附著，之后是1mm的牙齦溝，所組成的3mm的結(jié)構(gòu)（請(qǐng)參照“生物學(xué)寬度“、”這篇）。這樣組織架構(gòu)，上皮性附著部分短，長(zhǎng)期的組織變化變化少，另外，1mm較淺的牙齦溝從術(shù)后維護(hù)的觀點(diǎn)來看是非常有利的。
另一方面，MWF威德曼改良瓣法采用較長(zhǎng)的上皮性附著和牙齦溝的治愈形態(tài)。長(zhǎng)的上皮性附著正如圖1所示，上皮附著部位，靠近冠側(cè)的附著容易變得比較脆弱，因機(jī)械的刺激（牙齦壓排，取模操作，修復(fù)體的邊緣的刺激，刷牙，術(shù)后維護(hù)時(shí)候的潔牙和刮治等）容易產(chǎn)生變化。另外，深牙齦溝容易產(chǎn)生菌斑聚集，所以對(duì)長(zhǎng)期的術(shù)后維護(hù)是不利的。
▲圖1（左），右 上皮細(xì)胞的新陳代謝是上皮細(xì)胞從4層的底部（基底細(xì)胞層）向角化層進(jìn)行細(xì)胞分化，同時(shí)，向上（B-A）(棘細(xì)胞-顆粒細(xì)胞-角化層)循環(huán)分裂最終在口腔內(nèi)上皮脫落。
這個(gè)過程中如果上皮附著長(zhǎng)，上皮附著部的上方附著會(huì)較弱。
▲左 上皮附著部的組織模式圖 1，角化層 2，顆粒層 3，棘細(xì)胞層 4，基底細(xì)胞層 5，血管 6，結(jié)締組織 7，上皮腳 8，基底膜
② 牙周袋復(fù)發(fā)率的視點(diǎn)來比較
關(guān)于菌斑去除率，前牙區(qū)和后牙區(qū)，外科處理與ＳＣ/ＲＰ，醫(yī)生的技術(shù)（經(jīng)驗(yàn)）等的比較報(bào)告如圖2、3所示，這個(gè)數(shù)據(jù)顯示了即使采取牙周外科手術(shù)也不能完全去除牙結(jié)石，特別是，在后牙區(qū)，牙周袋比較深的情況，去除不干凈的牙結(jié)石會(huì)比較多。如果在這樣的部位實(shí)行ＭＷＦ把牙齦瓣恢復(fù)到原來的位置樣的手術(shù)方法的話，會(huì)將菌斑和結(jié)石牙封閉在齦瓣下，從而造成牙周袋的復(fù)發(fā)。從這樣的觀點(diǎn)看，可以說，在后牙區(qū)像ＡＰＦ這樣讓根面露出來的手術(shù)方法更可以預(yù)防牙周袋的復(fù)發(fā)。
在前牙部，因?yàn)檠栏螒B(tài)比較簡(jiǎn)單，器械也比較容易觸及深處，采用牙周外科可以將結(jié)石去除比較干凈，所以，即使用ＭＷＦ將牙齦瓣恢復(fù)到原來的位置，牙周袋復(fù)發(fā)的可能性也會(huì)比較低。
▲圖2 單根牙SC/RP的效果
目的:
１. 外科處理的有無的 SC/RP 的效果比較
２. 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn) SC/RP 的效果比較
實(shí)驗(yàn)方法:
● 熟練的牙周病專科醫(yī)生 （ board member )
●２年經(jīng)驗(yàn)的牙周科研究生
● 手用器械和超聲波并用
●１個(gè)牙齒平均５－１０分鐘 SC/RP
● 顯微鏡下確認(rèn)有沒有去除牙結(jié)石
結(jié)果:
● 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周專科醫(yī)生牙結(jié)石去除率較高，４ｍｍ以上的牙周袋使用外科處理，牙結(jié)石去除率會(huì)較高。
▲圖3 多數(shù)根的SC/RP的效果
目的:
１. 外科處理有無的的 SC/RP 效果比較
２. 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的 SC/RP 的比較
實(shí)驗(yàn)方法:
● 10年以上經(jīng)驗(yàn)的牙周病專科醫(yī)生
● 6年經(jīng)驗(yàn)的開業(yè)醫(yī)生
● 手用器械和超聲波并用
● 1個(gè)牙齒平均11-15分鐘 SC/RP
● 顯微鏡下確認(rèn)有沒有去除牙結(jié)石
結(jié)果:
● 10年以上經(jīng)驗(yàn)的牙周病專科醫(yī)生比經(jīng)驗(yàn)較淺的一般開業(yè)醫(yī)生的牙結(jié)石去除率要高，外科處理的牙結(jié)石去除率變高。
③ 從美學(xué)的視點(diǎn)來比較
近幾年，在牙科治療中對(duì)美學(xué)的要求變得很高。即使在牙周治療，只考慮牙周組織的健康，無視美學(xué)的治療是不被接受的。通常，根面露出來，會(huì)產(chǎn)生美學(xué)的問題。特別是，在前牙區(qū)唇線高的情況，需要優(yōu)先考慮美學(xué)的情況。在這時(shí)，使用ＭＷＦ更加有利，即使對(duì)付著樣式有所擔(dān)心，也是應(yīng)該使用組織附著療法。但是想要在牙齦緣下設(shè)計(jì)修復(fù)體頸緣時(shí)，由于長(zhǎng)的皮附著容易變化到邊緣牙齦的位置，時(shí)間長(zhǎng)后修復(fù)體邊緣露出的可能性會(huì)比較大。
APF造成根面露出面積較大，不適用于對(duì)美學(xué)要求高的區(qū)域。但是，修復(fù)面積比較大，可以通過修復(fù)體對(duì)牙冠形態(tài)以及牙齒鄰接的鼓形空隙的大小進(jìn)行改善的情況下，也是可以使用APF。另外，即使在牙齦緣下設(shè)計(jì)修復(fù)體的頸緣，如果可以確保生物學(xué)寬度的話，即使在牙齦邊緣下，也能夠長(zhǎng)期維持美學(xué)修復(fù)的效果。
如上述，需要在進(jìn)行牙周外科處理前明確什么樣的附著情況，然后選擇手術(shù)方式。明確了處理以及手術(shù)方式的治療，才是有主張的治療。
中華口腔讀書會(huì)
