作者：陳青，畢欣欣，錢鑫，康國鵬，于靜濤，中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科
前牙是一個人美麗面貌的重要組成部分，擁有一副美麗自然的前牙會讓人笑口常開。因此臨床上對于前牙缺損的修復，不僅注重恢復功能和堅固耐用，更要注重外形的恢復，重塑其美觀性。
天然牙的顏色因人而異，受生活習慣、遺傳等因素影響，且牙齒不同部位顏色也不同，如牙釉質呈半透明色，牙本質呈淡黃色。因此，廠家開發和生產出了多色復合樹脂來修復不同部位的牙體硬組織，復合樹脂分層修復技術也應運而生。本文旨在介紹使用CharismaDiamond樹脂對前牙牙體缺損進行直接修復，可恢復患牙良好解剖形態，獲得自然美觀的效果。
1病歷摘要
患者女，50歲。上前牙齲壞變色，近期因不慎咬硬物導致左上第一切牙牙體部分缺損于2014一01一10就診于中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科，要求恢復牙齒外形。口內檢查示（圖1a、b）：1近中牙體缺損達牙本質深層，探痛（+），叩痛（-），x線片示1近中牙體缺損未達髓腔，根尖周未見明顯異常。1腭側齲壞達牙本質淺層，探痛（-），叩痛（-），X線片示（圖1c）1根尖周未見明顯異常。
診斷：1深齲，1中齲。治療計劃：1光固化玻璃離子（DMG）墊底后使用CharismaDiamond樹脂（賀利氏古莎齒科有限公司）分層修復牙體缺損。1使用CharismaDiamond樹脂分層修復牙體缺損。
在 修復操作前，對患者年齡、面型、患牙及鄰牙情況等進行詳細觀察和了解，進行醫患溝通，充分了解患者的美學需求，評估美學修復效果，選擇和制定合適的治療方 案。進行前牙修復時，首先進行比色（圖1d），選擇與患牙及鄰牙顏色相近的樹脂型號，以便最終的修復效果與患者年齡及膚色相協調，自然而逼真。比色完成 后，隔離口腔環境濕度，預防齦溝液和唾液污染，采用橡皮障隔濕（圖1e）。然后進行牙體預備（圖1f、g），去凈齲壞組織和著色的牙本質。酸蝕患牙（圖 1h），在此過程中注意保護鄰牙，可放置聚酯薄膜或生料隔離鄰牙后再使用酸蝕粘接系統。窩洞釉質邊緣采用全酸蝕技術，先用35%H3PO4酸蝕釉質表面，20s后用水沖洗掉酸蝕劑，沖洗時間應為酸蝕時間的2倍。酸蝕后，涂布粘接劑（圖1i）。使用iBondselfEtch粘接劑（賀利氏古莎齒科有限公司）涂布牙本質表面，涂布面積要超出酸蝕面積，均勻涂布以避免產生應力集中，用氣槍頭將粘接劑輕輕吹成薄層，避免粘接劑過厚影響粘接效果，然后用1ED燈光照固化20～40s，光照距離為1mm。分層充填（圖1j—l），充填時根據所選擇的樹脂的特性進行分層修復，每層充填厚度要適量，以免影響修復體顏色的飽和度及避免光照固化不全等，遵循對稱與協調的原則，盡可能重現患牙原來的形態，與面部和上下唇協調自然。
分層堆塑完成后進行修復體的修形和系列拋光，調整咬合以達到正中牙合、側方牙合平 衡。先使用紅色金剛砂車針自充填體向牙體方向鉆磨修整外形（圖1m），然后用拋光碟從粗顆粒（深色）到細顆粒（淺色）依次拋光（圖1n、o），最后使用橡 皮輪拋光（圖1p）。鄰面接觸區可使用拋光條，去除殘留的粘接劑和多余的樹脂以恢復正常的鄰接關系。最終修復后牙體色澤光亮、自然逼真（圖1q—s）。
2討論
前 牙樹脂美學修復的關鍵是徹底去除齲壞的牙本質，包括著色牙本質，只有這樣才能確保修復體與牙體間協調和避免以后修復體邊緣變色和繼發齲的發生。正確選色是 確保前牙復合樹脂美學修復的重要前提，比色時要患者參與其中，共同選擇樹脂顏色。比色必須在橡皮障隔離之前，牙呈自然濕潤狀態下且在自然光下短時間內完 成。復合樹脂的分層充填要對牙體的各層結構進行比色，選擇合適的牙釉質色、牙本質色和切端色。有顏色的物體內含光學因素即色相（顏色的類型）、色度（色相 的深淺或飽和度）和明度（色相的亮度）。比色的順序為先比明度、再彩度、最后色相，參照患牙中1/3區域選色，比色板要與被比色牙在同一垂直平面上。良好的隔濕是樹脂修復中必不可少的，橡皮障是理想的隔濕方法。臨床使用橡皮障有很多優點，如可提供不受唾液、血液和其他組織污染的操作空間；保護牙齦、舌及口腔黏膜軟組織，避免手術過程中受到意外損傷；防止患者吸入或吞入器械、牙碎片、藥物或沖洗液；保護術者，避免因患者誤吸或誤咽發生差錯或意外事故；防止醫源性交叉感染；減少患者起身漱口的次數從而節約操作時間，提高了操作效率。
本 病例中采用橡皮障隔濕取得了良好的效果，節約了椅位時間，提高了工作效率。前牙復合樹脂分層修復在進行牙體預備時盡量少去除牙體組織，可保留一定厚度無 齲、無裂紋、色澤正常的牙釉質，尤其是前牙唇面，盡量保留原有的天然牙唇面，能夠從舌面去凈齲壞組織就不要破壞患牙唇面。但是必須去凈齲壞組織和著色的牙 本質，以免影響牙齒色澤及遠期避免發生繼發齲等。
前 牙唇面缺損處可制備“波浪狀”寬斜面，其面積應大于等于缺損面積，這樣不僅增加粘接面積，增強粘接力，而且可使樹脂充填體與牙體之間自然過渡，有利于美 觀。在美觀要求不高的部位做成凹形斜面，避免形成“飛邊”。另外舌側邊緣線要盡量避開咬合接觸區，以免影響修復體的使用壽命。
牙 體粘接技術的出現可最大限度地保留正常的牙體組織，又由于能形成與牙體硬組織的粘接力，因此還能恢復牙齒功能。粘接材料不同，其粘接強度也不同，復合樹脂 比單一樹脂粘接強度高，普通填料或混合填料的復合樹脂比超微填料的復合樹脂粘接強度高。對于暴露的釉質部分采用全酸蝕粘接技術較好，對于暴露的牙本質使用 自酸蝕粘接技術更好，兩者聯合運用，對牙釉質和牙本質發揮最大的粘接效率，可獲得良好的臨床效果。iBondSelfEtch粘接劑是第七代粘接劑，具有高粘接強度、優異邊緣封閉性，只需一次涂布，一步操作內完成酸蝕、預處理、粘接和脫敏、消毒，操作簡單方便，技術敏感性低等優點，因此本病例選用了該粘接劑。
前 牙分層充填時還可用雕刻刀雕刻牙本質層“生長葉”以模擬天然牙體的形態特征，使用毛刷堆砌樹脂再現牙面紋理，并可預防或減少樹脂堆砌過程中層與層之間的間 隙和氣泡。兩前牙近中鄰接區可放置聚酯薄膜以便于接觸區的恢復。逐層堆塑后牙體外形大體就呈現了出來。堆塑樹脂時要避免產生氣泡，可以多堆一些以利于修整 和拋光。CharismaDiamond 復合樹脂是賀利氏公司生產的一種新型小顆?；旌咸盍闲颓昂笱劳ㄓ霉夤袒瘡秃蠘渲?，強度高、耐磨、具有高度可塑性、可拋光性和拋光持久性，更長的操作時間以 及不粘器械的特性，拓展了樹脂的美學、性能和操作的新領域，修復后不僅堅固耐用，而且美觀效果好，用于前牙修復取得了良好的效果。又由于CharismaDiamond與牙體相似的光學性能，如完美的乳光、熒光和透明效果，以及“變色龍”效果，使得充填后可以很好地模擬天然牙的顏色，而且充填時可以隱藏樹脂邊緣，使得樹脂充填體與牙體之間過渡自然。第一層樹脂較薄，逐層堆塑，樹脂顏色愈加清晰，遮色效果愈加明顯。
采 用分層充填既可以模擬正常牙的結構又可以減少樹脂聚合收縮和微滲漏，進而防止患者術后敏感，對于堆塑牙體自然形態也有很大的幫助。修復體最后的修形和拋光 也很重要。良好的修形和拋光可提高修復體的美觀效果，延長修復體的使用壽命。對于前牙缺損修復，如何得到一個完美的修復體，始終需要臨床醫生不斷地追求和 改進。臨床醫生只有深入了解天然牙的形態結構，做出美學評價，選擇和正確使用不同顏色的復合樹脂，才能模擬和重現天然牙的形態特征，滿足患者的審美需求。
來源：中國實用口腔科雜志
