后牙的主要功能是搗碎、嚼細食物，其主要結構基礎是牙的牙合面凸凹結構，其典型形態是牙尖和牙窩，另外還有相應的嵴和溝。上、下后牙成對的凸凹式咬合接觸，是搗碎、磨細食物的最小功能單位。失去這種凸凹接觸關系，后牙咀嚼食物的能力將明顯下降。
【后牙凸凹式咬合接觸】
后牙從頰舌向來看可分為頰尖和舌尖兩個突起結構，頰、舌尖之間為下凹的牙窩。下頜后牙頰尖和上頜后牙舌尖為支持尖，分別與對頜的牙窩構成一對兒凸凹結構。咬合時，凸形結構擠壓凹形結構中所容納的食物，將食物搗碎、磨細，在搗碎食物的瞬間，加載在凸凹不平的 面上的咬合力，被分解為垂直于牙尖斜面（或牙窩壁）的若干小的分力。牙尖或牙窩的這種分解咬合力的作用，有效緩解著搗碎食物較大咬合力對牙體、牙周組織的沖擊作用，從而避免了對牙體、牙周組織的創傷。從這個角度來講，牙尖斜面與牙窩壁的接觸較牙尖頂與牙窩底的接觸，更符合機體健康需要（圖1）。
后牙凸凹結構對于下頜運動具有一定的引導作用。正常情況下，下頜從牙尖錯位向前、向后、向側方的運動，都伴有向下方向的運動，在下頜邊緣運動軌跡的上緣軌跡上可以明顯看出下頜的這一運動特點（圖2），其解剖學基礎之一即為后牙的凸凹結構，下頜后牙從牙尖交錯位開始，均需要順著牙尖斜面同時向下運動，才能實現向前、向后、向內側、向外側的運動，或者說，下頜從前、后、左、右任何方向閉口向牙尖交錯位，均伴有向上的運動。牙尖斜面對這種伴有向上方向的咬合運動起著引導作用。
總之，凸凹接觸關系的關鍵是牙尖斜面與牙窩壁之間的接觸，牙尖交錯 時最大數量的牙尖斜面-牙窩壁緊密接觸，使得咬合關系穩定、唯一，從而在咀嚼運動中下頜被引導向該位運動時，能夠適應在該位承擔最大的咬合力的功能需要。
【后牙凸凹接觸關系異常的典型表現】
從檢測咬合接觸的便利性角度，以下關于后牙凸凹接觸關系異常的內容均以牙尖交錯 時的咬合接觸表現為準。同時，就后牙凸凹接觸關系異常對正中咬合和非正中咬合活動的影響作一分析。
凸凸接觸關系
這種咬合接觸的結果是局部的咬合力集中在凸點接觸的位置，不能被有效分散，可造成受力部位牙體、牙周組織的應力集中。最常見的表現是后牙頰舌向呈對刃關系，另外還常見于不完全遠中關系或不完全近中關系的情況，此時從近遠中方向來看，上下后牙牙尖之間凸凸相對（圖3）。
圖3 后牙凹凸接觸關系
凸-平面接觸關系
這是一種凸形結構的最突點與對頜平面型結構相接觸的形式，其結果也是不能有效分散咬合力，咬合力的作用主要集中在發生接觸的部位。如果材料性能（硬度、韌性等）允許，可能會將凸形結構的尖磨平，或者將平面型結構磨成一個凹形。但是如果材料偏硬、韌性差，則很難通過磨耗形成一定的凸凹接觸，相反，可能會因為應力集中，造成局部咬合創傷，例如造成牙縱折。
平面-平面接觸
這是一種牙牙合面溝窩結構基本消失的咬合狀態，常見的異常表現是上、下后牙因對刃關系而磨成平面 。平面型牙合接觸（圖4）失去了牙尖斜面對咬合力的分解作用以及對咬合運動的引導作用，對食物失去了穿透作用和研磨作用，咀嚼模式以垂直壓榨為主。考慮到后牙在牙槽骨中的植根方向或多或少有近、遠中向或頰、舌向的傾斜，平面牙合的牙牙合面罕有與牙長軸方向正好垂直的情況（圖5），因此當平面牙合的整個牙面共同承擔咬合力時，其所承受的咬合力方向與牙長軸方向構成一定的角度，而不利于牙或牙周組織的健康。
凸凹不吻合型接觸
凸凹吻合的咬合接觸一方面與牙的牙合面形態有關，更主要的是與牙的位置有關。如果牙的位置不正常，例如牙易位、轉位、高位、低位等，也將影響上下牙的凸凹接觸。常見的異常表現是后牙缺失久未修復形成鄰牙傾斜、對頜牙伸長后，傾斜的鄰牙與伸長的對頜牙之間的非軸向咬合接觸（圖6），以及第三磨牙因萌出位置不佳而形成的各種異常咬合接觸（圖7、8）。這些咬合接觸既對咬合時下頜的位置有嚴格限定，又不能實現穩定的凸凹接觸關系，也不能引導協調的下頜運動，是對咀嚼功能危害較大的一種咬合接觸關系。
凸凹錯位型接觸
指上、下牙之間的接觸關系主要發生在牙牙合面之外的情況，最常見的是上、下后牙鎖牙合。此時相互咬合的一對后牙沒有牙合面接觸，而是軸面接觸，通常伴有牙長軸的傾斜，例如下頜后牙的舌側傾斜。這種咬合關系不僅咀嚼食物的能力很低，而且可能妨礙自如的咬合運動，例如下頜向鎖牙合側運動時，舌傾的牙可能會與對頜牙由不接觸變為干擾性咬合接觸。
【后牙凸凹接觸關系異常的調改】
許多后牙的凸凹接觸異常，需要采用正畸、修復或者外科治療手段等加以改正，例如圖3、6~8所顯示的情況。只有那些對頜位關系影響極小、上下牙錯峰幅度小于牙合面1/4的咬合，才考慮以牙牙合面磨改的方法進行治療。以建立后牙正常凸凹接觸關系為目的的后牙調改方法，其本質是重建牙牙合面形態，簡稱牙合面塑形，主要包括以下方面。
軸面塑形
牙合面大小由軸面寬度所決定，因此，重塑軸面形態是改善牙合面大小的重要內容。其包括①頰舌面塑形，以改善上下牙的覆牙合覆蓋關系（圖8）；②近遠中向塑形，以改善鄰接關系或外展隙形態（圖9）。
牙合面塑形
①形成一定的溝窩結構，例如頰溝、舌溝，以改善食物溢出通道；②消除銳邊、銳緣、銳棱等異常磨耗所形成的微小結果（圖10）。
咬合接觸點的分布
通過調改咬合紙檢測所顯示的咬合接觸點，將正中咬合時的接觸引導到支持尖牙尖壁上，其中下頜后牙以頰尖舌斜面為主，上頜后牙以舌尖頰斜面為主（圖11）。盡量使咬合接觸點廣泛分布，力度（著色程度）均衡。
患者主訴的高點
目前的咬合檢查技術尚不能滿足臨床所需的咬合檢測需求，因而需要患者的積極配合。通常患者會有明確的咬合高點的主訴，這些主訴常常比普通的臨床檢查更準確。可以根據縱牙合曲線、橫牙合曲線的走向要求以及咬合接觸點的分布規律，結合患者主訴的咬合高點位置進行調改。
結語
需要強調的是：調牙合為不可逆的咬合治療措施，應當在頜位關系穩定、錯牙合關系不嚴重、咬合接觸關系能夠受到有效控制（牙周基本情況良好，牙松動度較小等）的前提下慎重選用。
作者簡介
王美青，1985年畢業于第四軍醫大學，現任第四軍醫大學口腔醫院顳下頜關節病科主任、教授、主任醫師、博士研究生導師，美國塔夫茨（Tufts）大學客座教授。
臨床專長：顳下頜關節紊亂病、磨牙癥、咬合紊亂。以第一作者或通訊作者發表學術論文200余篇，其中SCI論文38篇。主編《實用口腔解剖學圖譜》、《石膏牙雕刻藝術與技術》、《現代 學》、《口腔解剖生理學》、《石膏牙雕刻訓練教程》等著作。先后以第一負責人身份獲得國家自然科學基金項目9項，國家教委高等院校骨干教師項目1項，軍隊科研規劃項目1項，陜西省科研項目1項。先后以第一完成人獲得陜西省科技進步一等獎、軍隊科技進步二等獎各1項。負責的《口腔解剖生理學》課程被評為國家精品課程。
來源：《中國醫學論壇報·今日口腔》第41期10~11版”
