正中關系（centric relation，CR）是牙大量缺失后唯一能被較好地重新獲得的上、下頜位置關系，因而在修復治療確定頜位關系時具有重要參考價值。然而一項對美國7所高校師生進行的問卷調查顯示，正中關系的定義并無一致答案。由于在顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）研究中有大量關于正中關系的報道，而正畸與TMD的關系是正畸學研究的熱點內容之一，因此，近年國內外正畸學界對正中關系特別關注。現就以正畸手段在正中關系上建HE的問題談談個人看法。
一、正中關系的定義
文獻中正中關系有多種定義，其內容涉及下牙列相對于上牙列以及髁突相對于關節窩的位置關系，J Prosthet Dent（JPD）最新版詞匯表對正中關系的定義匯總為以下7種：①一種上、下頜之間的關系，此時髁突與關節盤最薄的、無血管的部分接觸，盤-髁復合體位于關節窩的最前、最上位，并與關節結節接觸，該位置與牙無關，臨床上可通過將下頜向前、上方引導的方法確定該位，在該位髁突可繞水平軸做單純轉動。②下頜相對于上頜的生理性最后位，從該位起下頜可做側向運動。實際上在不同開口度，下頜均可從后退的位置開始做側向運動，該位位于終末鉸鏈軸附近。③下頜相對于上頜的生理性最后位，此時髁突位于關節窩內，局部區域無緊拉感的位置，下頜從髁突保持該位的任一開口度下均可做側向運動。④下頜相對于上頜的最后的位置，下頜保持于該位可在任一開口度下做側向運動。⑤下頜對上頜的位置，此時髁突和關節盤被認為是最中、最上的關系。該位置在解剖學上較難定位，主要是臨床上的定位，此時下頜可圍繞一固定軸做鉸鏈運動，運動幅度在切牙處開口約25 mm。這是臨床確定的下頜相對上頜的位置，髁突和關節盤位于其在關節窩內最上的位置，并與關節結節后斜面接觸。⑥下頜對上頜的關系，髁突在關節窩內位于最上、最后位，有咀嚼系統功能紊亂時無法記錄到該位。⑦下頜的臨床定位，雙側髁突被定位于最前位，僅存在于無痛、無關節內紊亂的患者中。
可見，正中關系是一組頜位關系，其共同的特點是髁突位于關節窩內可做單純轉動，下牙列相對于上牙列偏后，這組位置的最上方有咬合接觸的位置即為正中關系位（centric relation position，CRP），也稱后退接觸位（retruded contact position，RCP）。由于RCP在義齒修復治療中被廣泛用作尋找牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）的參考位，在臨床實踐中醫師有時直接稱CRP為正中關系。即使是CRP和正中關系本身，在不同時期文獻中也各有不同的表述，這種情況一直持續到現在依然如此，這是相關概念混亂的重要原因之一。
下面分別討論將正中關系作為一個頜位（即CRP）和將正中關系作為一個范圍的主要研究結果及其爭論要點。
二、關于CRP的論述及爭議
1、HE學中關于CRP的論述
1966年Ramfsjord和Ash合作出版了第一部HE學專著，標志著HE學的誕生，此后約10年再版1次。Ramfsjord和Ash強調，正中關系是上下頜的一種位置關系，用以表述下頜被輕柔地引導向最后上、無不適感、能做側向運動的位置，此時的正中關系主要指CRP。由于顳下頜韌帶（主要是水平部）對髁突后退的程度有關鍵性限制作用，因此CRP又稱為韌帶位；由于髁突可做單純轉動運動，因此CRP又稱為終末鉸鏈位（terminal hinge position）。這就是1987年以前JPD詞匯表的正中關系定義中，髁突位置一直被描述成最后、最上位的原因。但1987年JPD詞匯表將正中關系定義中的髁突位置描述為“上位”，2005年JPD詞匯表改成了“前上位”，Rinchuse和Kandasamy認為，由于關節盤移位與髁突位置密切相關，若將正中關系時髁突位置定義成最后位，則有可能誤導讀者以為正中關系時關節盤處于前移位的狀態。
正如Palaskar等所指出的那樣，正中關系是一個臨床概念，應有臨床應用導向，應使用臨床可視化指標定義正中關系，起初對正中關系的定義確實遵循這一原則，主要指CRP。由于牙列位于頜骨上，下牙列相對于上牙列的位置關系即為下頜骨相對于上頜骨的位置關系，而髁突是下頜骨的一部分，因此髁突相對于關節窩的關系也是下頜骨相對于上頜骨及顱底位置關系的組成部分，于是在討論CRP時不可避免地要討論髁突的位置。然后在引入髁突位置這個指標后，CRP的概念變得復雜，因為CRP并不在正中HE位（centric occlusion position，COP）（即ICP）的正后方，而是位于正中HE位的后下方。當下頜骨從正中HE位向CRP運動時，下頜骨體前牙區和后牙區向后運動的幅度一致，但向下運動的幅度不一致，前牙區向下運動幅度大于后牙區，從面部右側觀察，下頜有一個順時針方向的旋轉。若這個旋轉中心位于髁突下方，則從正中HE位后退至CRP時，髁突向前下做順時針轉動，這樣CRP時的髁突位置應較正中HE位時偏前；但若這個旋轉中心位于髁突上方，則從正中HE位向后退至CRP時，髁突將與整個下頜骨作為一個整體被懸吊著做相同角度的逆時針轉動運動，這樣CRP時的髁突位置便較正中HE位時偏后。因此相對于正中HE位，CRP時髁突究竟是向前還是向后移動，取決于下頜后退運動的轉動中心位置。筆者所在研究小組曾以髁突和喙突連線與眶耳平面所成角度的變化為分析指標，對10名健康青年男性顳下頜關節側位體層攝影片進行測量分析，結果顯示，下頜從ICP（即正中HE位）后退至RCP（即CRP）時，髁突向后上方逆時針旋轉了0.99°±0.86°。
2、CRP在口腔正畸中的應用
CRP在口腔正畸中的應用與頜學（gnathology）研究密不可分。2005年JPD詞匯表對頜學的定義是：將咀嚼系統作為一個生物整體對待的一門學問，即將牙與頜骨或咀嚼系統的解剖學、組織學、生理學、病理學及其治療聯系起來。這些內容與全身健康密切相關，涉及診斷、治療、重建等過程。頜學概念的表述最早見于1926年。1970年頜學理念被正畸學者引入正畸學界，并形成正畸頜學派，其主要觀點是：正畸治療的目的就是將牙尖交錯的正中HE（centric occlusion，CO）（即牙尖交錯HE，intercuspal occlusion，ICO）建立在髁突位于CRP的狀態下。這種正畸治療對咬合、頜位的改變與修復重建咬合的不同之處在于，正畸不切割、不修改牙齒本身。
由于CRP多為被動位置（但可以通過學習而主動獲得），正畸頜學派提出了強制性咬合記錄的概念，即醫師采用手法誘導患者將髁突置于理想的正中、使髁突前方抵關節盤于關節結節后斜面、在關節窩內處于最前上方的、患者無不適感的位置。他們強調將這種CRP轉移到全可調HE架上、并以這個頜位為基準設計牙齒正畸移動方案的必要性，還為此設計了一系列記錄髁突運動的裝置、轉移頜位關系的面弓以及在HE架上分析咬合的流程等技術方法，并提出了肌肉去程序化（deprogram）的概念，認為咬合可通過本體感覺等反射機制使肌功能活動程序化，這種程序化作用可影響對髁突位置記錄的準確性，因此需要去程序化以獲得正確的正畸前診斷。他們堅信采用這種方法進行的正畸治療可降低罹患TMD的風險。他們認為，一些正畸治療方法可改變髁突在關節窩中的位置，從而誘發TMD，因而建議慎用頦兜等臨床常見的對下頜有向后、向上移動作用的力。
3、關于CRP在正畸治療中意義的爭論
盡管許多學者報道了用上述在CRP建HE的理念進行正畸治療的技術方法及其重要意義，然而采取這些方法所建的正中HE位是否確實將下頜確定在終末鉸鏈位上，并將髁突確定在關節窩的最上、最前位上，一直未見肯定性研究報道。相反，Klar等報道200例正畸治療后患者的正中HE位與CRP間距離變化不足0.39 mm。即使采用Roth提出的觀點所完成的正畸治療，患者的CRP與正中HE位也沒有成為同一個位置。而Utt等研究發現，在107名未接受正畸治療的錯HE患者中，僅1人正中位與CRP是同一個位置。
Rinchuse和Kandasamy指出，頜學研究的初衷是為口頜系統增加新的知識內容，但后來卻演變得對相關生理病理機制敷衍了事，而對儀器設備過度推崇；所提出的治療目標在長達30年的臨床觀察和研究中根本沒有得到支持性證據。他引述Johnston對正畸頜學派的譏諷之言，稱這種頜學是在研究“HE架如何咀嚼”。修復醫師用CRP作為參考頜位，是由于當多數牙缺失后個體便喪失了穩定的咬合關系，臨床上需要一個重復性好的頜位關系作為參考標準重建咬合，CRP是服務于這一目的、被廣泛采用的參考性頜位，在其前方約1 mm處即是需要建立正中HE的位置。有研究者在固定義齒中植入無線傳感器研究咬合建立在CRP上的效果，結果發現患者仍在正中HE位上行使咀嚼功能。正常情況下，咀嚼和吞咽均從正中HE位開始，側向運動也是從正中HE位而不是從正中關系開始的，正中HE位才是下頜行使功能的主要位置。因此，筆者認為，以改善咬合功能為目的去改變人群中普遍存在的正中HE位和CRP為不同位置的生理現象，顯得不符合邏輯。
三、關于正中關系的論述及爭議
1、鉸鏈軸與正中關系
若將正中關系作為頜位范圍研究，則這個范圍內髁突位置的突出特點——保持單純轉動運動（鉸鏈運動）即是研究焦點，因此許多學者對支持鉸鏈運動的軸[鉸鏈軸（hinge axis），也稱終末鉸鏈軸（terminal hinge axis）]展開研究。2005年JPD詞匯表對鉸鏈軸的定義是：一個假想的軸，圍繞該假想軸下頜可在矢狀方向上作轉動運動。Wistanley回顧了關于鉸鏈軸研究的歷史沿革，并指出鉸鏈軸并沒有明確的物理定位，多在髁突附近2 mm范圍內；雙側髁突的轉動中心可以不一致，一側在轉動時另一側可以是滑動的；僅當雙側髁突的轉動中心均位于最大后退位置時，才可認為鉸鏈軸所支持的運動范圍就是正中關系。
2、鉸鏈軸的記錄及其臨床意義
對鉸鏈運動的研究中，影響最大的研究成果之一是20世紀50年代Posselt以解剖學、運動學和影像學研究方法所繪制的下頜邊緣運動軌跡圖，這一代表作于2001年被JPD全文再版。Posselt的主要學術貢獻是：用實驗的方法記錄了以前假想的通過雙側髁突的鉸鏈軸，該鉸鏈軸所支持的開口運動，在切牙處的開口度為20 mm左右，在此范圍內髁突可一直保持在關節窩內最后的位置（即正中關系）。Posselt指出，修復學家對髁突鉸鏈運動的興趣不在于這是下頜正常功能活動中的一個頜位特征，而在于一旦明確了這個支持單純轉動運動的軸的存在，便可設法將它記錄下來，進而將它所支持的下頜運動再現于HE架上，從而能在HE架上模擬下頜運動。為此，修復學家努力證明，在髁突的某個點有一個轉動中心，這樣，只要掌握了這個轉動中心，就掌握了下頜開閉口運動的關鍵。但Posselt指出，雖然人類髁突可做終末鉸鏈運動，但即使在開口初，終末鉸鏈運動與自然開閉口運動也完全不同。后來的學者也認為，即使從下頜姿勢位閉口到ICP，髁突的運動也是滑動兼轉動的復雜過程。鉸鏈運動不是人類下頜的自然運動方式，而是一種被動的或強迫進行的運動，Roth和Williams也承認，若不做引導，醫師不可能獲得患者真正的鉸鏈軸。
3、關于鉸鏈軸在口腔正畸治療中意義的爭議
鉸鏈軸是功能意義上的運動軸概念，而不是解剖學的運動軸。然而在記錄鉸鏈軸的探索過程中，正畸頜學派逐漸地將鉸鏈軸概念與正中關系概念混淆，并衍生出一系列的檢查、記錄方法，將在髁突僅能做單純轉動運動的位置上建HE作為正畸治療的目標。他們設計了一系列方法誘導患者做下頜后退運動，以獲得患者的鉸鏈軸，然后將這個鉸鏈軸轉移到HE架上，再在HE架上根據所獲得的鉸鏈軸模擬口內鉸鏈運動乃至其他下頜運動，從中分析符合這些下頜運動的咬合規律，最后制訂出滿足這一咬合規律的正畸治療方案。他們強調，在全可調HE架上進行的咬合分析精度可達0.012 7 mm（0.000 5英寸）。
筆者認為，目前臨床取模、灌制模型等一系列相關操作可能達不到這個精度。雖然有報道采用不同研究手段，測得從正中HE位后退到RCP時，無TMD癥狀的大學生髁突運動幅度向前約0.63 mm，向下約1.22～1.30 mm，左右向約0.23 mm（HE架分析），或向后0.47 mm，向上0.39 mm（多軌跡斷層定位照相分析）；但錐形束CT測量分析結果顯示，CRP和正中HE位時的髁突位置，不僅個體差異范圍較大，而且測量誤差也較大。更重要的是，人群中的大多數正中HE位與CRP是兩個不同的頜位（這種現象簡稱二位），而髁突具有一定的改建能力，這種改建活動與咬合的關系非常密切，將具有改建能力的髁突按照正中HE位與CRP是同一個頜位（簡稱一位）的少數人特征固定于一個位置上（CRP），然后以正畸治療手段移動牙齒，以期讓改建能力極其有限的牙齒適應人為確定的、處在鉸鏈位的髁突所支持的下頜運動，這種做法缺乏科學依據。
四、關于正畸治療中面弓的使用問題
面弓是用以將髁突與上、下頜骨位置關系轉移到HE架的重要工具，正確使用面弓是正畸頜學派強調最多的關鍵技術之一。然而在修復學中，目前并沒有證據證明使用面弓以及使用復雜面弓可提高義齒修復的療效。斯堪的納維亞的大多數醫師已不再使用面弓，技師也不使用包括面弓在內的實驗室技術制作冠和短橋，他們認為咬合關系足夠穩定時沒有必要用面弓。Carlsson指出，斯堪的納維亞的口腔教學中，教師根本用不到面弓。調查顯示，我國多數修復科醫師也不常規使用面弓。
人們曾試圖研發各種精度的面弓以提高在HE架上模擬下頜運動的仿真度，但自然開閉口運動一開始就伴隨著髁突的轉動和滑動，而現有HE架上所再現的開口運動并未準確模擬體內的髁突滑動運動或滑動兼轉動運動。正畸頜學派以手法引導患者下頜向后退、確定患者的鉸鏈軸，以面弓轉移頜位關系，在HE架上也只能觀察到終末鉸鏈位狀態下的咬合接觸關系，很難想象能在HE架上模擬出他們所期望的包括前伸、側方HE在內的咬合運動，因為至今未能見到能將動態變化的功能性鉸鏈軸準確記錄并轉移到HE架上、在HE架上高仿真再現髁突運動的研究報道。Roth和William也強調，他們將鉸鏈軸轉移到HE架上的目的，不是要研究髁突運動，而是要分析這種髁突位置所支持的咬合特征。
人體頜面形態差異較大，處于下頜骨體部前端的下牙列與處于下頜骨升支部頂端的髁突，在下頜各種復雜的三維運動中有怎樣的位置變化，對口腔治療有何指導意義，是HE學研究的重要內容之一。以面弓的方式將咬合與顳下頜關節的解剖位置關系轉移到HE架上，以便針對有關問題進行進一步分析，是口腔醫學研究的經典方法。目前，因操作較復雜、耗時，臨床已不常規使用面弓，相關臨床問題的解決亟待未來數字化技術的發展以及高仿真產品的研發。
來源于中華口腔醫學雜志
