文/譚震 滕敏華 在上頜后牙區，種植修復治療常常受限于牙槽骨萎縮和/或上頜竇氣化導致的余留骨量不足。研究（Kopecka，2012）顯示上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區的平均余留牙槽骨高度(mean residual bone height, mRBH)分別為5.9 ±2.5mm、3.3 ± 2.2mm和4.5 ± 2.4mm，余留牙槽骨高度(residual bone height,RBH)不足5mm者所占比例分別為31.6%、73.1%和54.2%。上頜后牙區解剖學因素對種植修復的實施提出了巨大的挑戰，而研究表明，上頜竇提升術可以有效解決這一問題，成功率較高。上頜竇提升有兩種方案，從牙槽嵴頂進行的內提升(crestalsinus floor elevation)和側壁開窗的外提升(lateral sinus floor elevation, LSFE)。 但上頜竇側壁開窗外提升術創傷較大，術后疼痛和腫脹明顯，加重了患者的不適。內提升避免了第二術區的開辟，手術時間短，創傷較小，術后恢復快，受到醫生和患者青睞。上頜竇內提升術自開展以來，獲得了較高的成功率。但傳統的理論認為內提升只適用于RBH大于或等于5mm且竇底平坦。但近年來已有許多文獻報道在上頜竇RBH小于5mm的情況下進行內提升獲得了較高成功率，如Robert等(2008)、Nedir等（2009）。因此，隨著上頜竇提升技術的不斷改進、各種新型手術器械的出現，在RBH<4mm的情況下同樣可以采用上頜竇內提升也越來越被大家所接受。當然，這還涉及到一個問題，即提升的幅度。傳統理論認為若提升幅度大于5mm，上頜竇粘膜撕裂風險明顯增加，提升區骨質形成不佳，行使功能后也易導致種植體早期失敗。因此，為安全起見，通常要對提升幅度做一定的控制，有時可采用短植體減少提升的幅度。 上頜竇提升和種植體植入可同期或分期進行，其中同期植入可縮短治療時間，避免二次手術的進行。但關于是否同期植入的標準問題，目前仍存在較大的爭論。一般來講，上頜竇底余留牙槽嵴高度是判斷植入時機的重要因素之一。Smiler DG等(1992)認為，當RBH小于4mm時，建議待上頜竇提升位點骨愈合后再進行二期種植體的植入。但是隨著種植體頸部及整體外形的改進、表面處理技術的革新，均有利于提高術后初期穩定性。部分種植體對初期穩定性要求不高，這也為上頜竇內提升同期植入種植體提供了可能。但一定要特別注意：在RBH嚴重不足的情況下，使用上頜竇提升并同期植入種植體時要防止種植體掉入上頜竇內。 目前，臨床上使用最廣的上頜竇內提升方式主要為沖頂式上頜竇內提升技術。隨著種植技術的發展，越來越多的新器械、新方法應用到上頜竇底提升中。目前常用的手術方式有如下幾種：
1994年Summers提出利用內提升器械自牙槽嵴頂入路的沖頂式上頜竇內提升技術(osteotome sinus floor elevation,OSFE)，又稱閉合式提升術(closed sinus lift technique)。越來越多的研究證實了該技術方法的可行性。術中采用球鉆定位，先鋒鉆確定種植方向，鉆入深度距上頜竇底 1~2mm達到竇底皮質骨，用手動內提升器械輕輕敲擊令竇底皮質骨骨折，連同上頜竇底粘膜向上抬起至所需高度，置入骨替代材料，必要時可以同時通過骨擠壓提高種植體的初期穩定性。Summer內提升器械是臨床上常用的提升工具，能顯著降低上頜竇底粘膜穿孔率。 上頜竇內嵌骨塊提升術(Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique,IOSAT)利用環形鉆制備窩洞，使用與待植入的種植體直徑相匹配的環形鉆定位并制備種植窩，鉆至距上頜竇底1~2mm時，用內提升器械敲擊預備種植窩所得的柱狀骨塊，令竇底皮質骨骨折，使之連同上頜竇底粘膜向上抬起至所需高度，植入相應長度的種植體。研究結果顯示該方法連同短種植體的同期植入可用于上頜竇底RBH不足4mm的患者。
該技術采用球鉆定位，先鋒鉆確定種植方向，鉆入深度距上頜竇底1~ 2mm達到竇底皮質骨，用擴孔鉆將窩洞擴大到所需直徑，擴孔時保持原深度。以超聲骨刀、鎢鋼鉆或金剛砂車針向上頜竇底方向磨切，去除竇底殘余皮質骨。進入上頜竇時感覺阻力突然減小，此時停止修磨。對于部分上頜竇與牙槽嵴頂距離較小的病例，甚至可以直接通過骨孔看到上頜竇粘膜。小心剝離竇底粘膜，置入骨替代材料，可同時植入種植體。目前認為超聲骨刀對骨組織有良好的切割力，對軟組織不會造成損傷，因此可以降低竇底粘膜穿孔的發生率。 目前市面上有許多此類器械，設計的關鍵在于止停裝置（控制鉆入深度）和特殊設計的鉆針（尖端圓潤，切削骨質時還要防止竇粘膜破壞）。 Winter等提出的經牙槽嵴頂上頜竇底開窗術(Sinus/alveolar crest tenting,SACT)是單純上頜竇內提升術的另一種形式，當上頜竇底骨很薄(RBH小于3mm)時，從腭側切開，向頰側翻起部分粘膜瓣，剩余部分粘膜和骨膜，用鉆在牙槽嵴頂做一矩形窗口，深度為0.5~1.5mm，寬度比預期植入種植體的直徑小2mm，然后用內提升器械輕輕敲擊使骨塊游離，仔細剝離竇底黏膜，將骨塊和粘膜一同提升至需要的高度，隨后植入種植體。Winter等采用此術式植入20顆種植體，最高提升幅度達9mm，負載一年后存活率為90%。 當然Winter等(2003)采用經牙槽嵴頂上頜竇底開窗術(Sinus/alveolar crest tenting,SACT)行上頜竇底提升，隨后植入20顆種植體，最高提升幅度可達9mm，負載一年后存活率為90%。其較高的成功率主要源于經牙槽嵴頂開窗，視野清晰，可以直接用剝離子剝離黏膜。 這種手術方式由于提升幅度較大，并且沒有植入任何植骨材料，種植體的初期穩定性很難得到保證，需要有更多的病例報道和更長的時間觀察研究。 球囊內提升技術是在用內提升器械或骨擠壓器敲擊突破上頜竇皮質骨后，換用專用球囊輸送器將球囊放至上頜竇底和粘膜空隙處，向球囊內注射氣體或者液體(生理鹽水或泛影葡安)，感覺阻力逐步由大變小，提示上頜竇沖頂成功，然后取出球囊，向上頜竇內放置骨替代材料，可同期或延期植入種植體。 采用球囊行上頜竇內提升技術，以期利用球囊內的壓力均勻推上頜竇粘膜，力量輕柔，便于控制推進程度，減少破壞粘膜。但由于球囊作用點在竇底粘膜最高處，遠離需要剝離的粘膜和骨壁粘連處，反而可能增加了粘膜撕裂的可能性。 采用超聲骨刀或其他鉆針備骨孔，磨除竇底骨質，然后采用水沖法（超聲骨刀或者特殊注射器）將水注入竇底粘膜下，依靠水的輕柔壓力逐漸分開黏膜。然后再植骨并確定是否植入種植體。 該方法是利用磁鐵的同極相斥的原理。先使用常規鉆針備孔鉆入深度距上頜竇底 1~2mm，然后使用磁性鉆針（magnetic drill）進行精細備孔，一旦竇底骨質全部磨除，則磁性鉆針因為同極相斥而使得鉆針尖端與鉆針主體分離，尖端推開黏膜。然后再利用水壓或球囊分離黏膜。
嚴格來講5、6僅僅是上頜竇粘膜的剝離技術，目前還有一些特殊的方法如通過對鼻腔施以負壓來輔助進行上頜竇粘膜剝離。另外，Kiyokawa等(2009)通過嘗試采用內窺鏡施行手術，實現了手術的可視性。術中經上頜竇鼻側面的尖牙窩插入鼻竇內窺鏡，在內窺鏡監視下提升竇底、植入移植材料和植入種植體。這樣可以有效降低竇底粘膜穿孔率。另外，Garbacea等（2012）還通過尸體研究認為內窺鏡能準確判斷粘膜有無破損，較術后CBCT和根尖片檢查有顯著優勢。 由此可見，隨著對口腔種植理論研究的進展以及種植材料器械本身的改進發展，改變傳統的治療標準已經有了一定的理論基礎和臨床依據。但還需謹慎、理性看待相關數據，任何新技術、新方法、新器械的應用，其效果均有待于長期的大量的臨床觀察，需要有足量的科學證據支持才能在臨床廣泛開展。
內容部分摘自«口腔種植關鍵技術實戰圖解»譚震主編宮蘋審校人民衛生出版社出版 口腔種植學、修復學博士 副教授副主任醫師 2010年度國際種植學會 Scholar 前香港大學牙學院臨床研究員 四川省口腔種植專業委員會常委 畢業于華西醫科大學開始從事口腔種植治療，先后在美國哈佛大學牙學院、德國法蘭克福大學、日本廣島大學、以色列特拉維夫大學等接受口腔種植臨床培訓；2009年-2010年獲得國際種植學會獎學金在香港大學牙學院高級牙科治療中心進行一年的口腔種植及牙周?？朴柧?； 至今已參編《中華口腔醫學》等八部口腔醫學專著。承擔和參與多項國際和國內科研項目。2012年主譯《口腔種植彩色圖譜》，世界圖書出版社；2014年主編《口腔種植關鍵技術實戰圖解》，人民衛生出版社出版；
來源于牙醫世家
