講者： 王小競
第四軍醫大學口腔醫學院兒童口腔科
兒童口腔醫學不同于口腔其他學科，其顯著特點為學科界限以就診對象的年齡劃分。不同國家關于兒童年齡的界定不一：在我國患者的就診年齡≤15歲，但有逐步放寬的趨勢；美國兒童牙科學會（AAPD）關于兒童口腔醫學的定義指出，兒童口腔醫學以治療身體、精神、情緒等正在生長發育變化中兒童為對象，關注患兒的生理和心理兩方面的健康。近年來，兒童口腔診療的微創理念漸入人心，這主要體現在：綜合考慮患兒的心理、健康和功能需求；預防為主、防治結合；采用對牙齒軟硬組織損傷更小的方式進行牙科診斷和治療等幾個方面。今天我們主要講述微創在以下5個方面的應用： △ 行為管理與無痛治療 △ 齲病及牙髓、根尖周疾病 △ 外傷及口腔外科微創掠影 △ 咬合誘導 △ 預防
行為管理與無痛治療
行為管理中的微創理念主要體現在醫師使用合適的語言與患者進行情感交流，及時發現和消除患兒的恐懼、焦慮、緊張，建立患兒對口腔治療環境的適應力和對疼痛的耐受力，時刻關注患兒心理健康等方面。
首先，非藥物性行為管理。臨床上，可以通過告知-演示-操作（tell-show-do），治療前體驗，對兒童進行正強化，分散其注意力，以及通過模范作用、語言控制、保護性固定等方法，對患兒進行非藥物性行為管理。
其次，藥物性行為管理與無痛治療逐漸被廣泛應用于臨床，主要包括局部麻醉技術、鎮靜鎮痛技術以及舒適化口腔治療技術的應用。
局部麻醉已被廣泛應用。臨床上，我們可使用表面麻醉、牙髓活力測試劑及冷凍麻醉噴劑等微創技術。但要注意局部冷凍麻醉適用于小型門診手術，如膿腫切開、乳牙/松動牙的拔除等。此外，近年來出現的計算機控制局部麻醉輸注設備，可用于口腔局部浸潤麻醉、傳導阻滯麻醉、補充麻醉等所有類型的麻醉技術。還有一種無針注射器，以噴霧形式將麻藥滲入皮下組織，不刺激損傷神經，但缺點是使用時聲音較大，可能會驚擾到患兒。
鎮靜鎮痛技術中，目前應用越來越多的是笑氣，但要嚴格掌握適應證，不建議4歲以下兒童使用。
舒適化口腔治療即基于微創的理念，一般由麻醉醫師全程參與進行的全麻下口腔治療。這種治療能夠為口腔醫師提供更好的治療環境，減少因患兒不配合引起的治療失誤，保證治療質量和遠期療效。該技術的優點是：可杜絕治療中不良刺激，利于兒童身心健康；一次解決全部牙齒問題；避免非全麻下的醫療風險；使得身體狀況特殊的患者順利完成治療。
齲病及牙髓、根尖周疾病
微創理念在口腔診療中無處不在，其更關注于疾病的早期發現、早期診斷和早期治療，并隨后對疾患造成的不可逆損害進行最小侵入且利于患者的治療。
兒童齲的早期診斷 早期診斷兒童齲的意義在于可減少治療時可能產生的創傷，評估齲活躍性、判斷患齲風險，輔助防治方案的制定。兒童齲早期診斷的技術有多種，如紫外光齲齒檢測技術（使用齲齒探測筆）、定量光導熒光技術（QLF）等。
微創去腐方法 機動機械法，臨床上可使用微創車針和改良洞形；因微創車針直徑更小，避免了過多切削健康牙體組織；再者，操作視野更清楚，可進行準確切削。
化學機械法，則使用化學藥物軟化齲壞組織，再以手用器械清理。有體外試驗研究表明，與傳統去齲方式相比，化學機械法去齲后剩余組織的顯微硬度和表面粗糙度與健康牙體組織相似，且化學去腐法對牙本質小管破壞小。
光蝕法，即使用激光去除腐質，激光有很多種。激光備洞的優勢在于：① 無振動、無痛制備窩洞、少用或不用麻藥；② 備洞不激惹牙髓；③ 可有效去除牙齒表面腐質，裂紋大大減少。激光在牙髓切斷術和根管治療中亦有顯著優勢：① 可有效降低切髓術中出血；② 在去除玷污層及保護根管程度優于鎳鈦器械和傳統K銼，也增加了牙本質小管的開放，且裂紋大大減少；③ 在根管消毒方面，可有效去除根端生物膜。
齲病充填的微創理念 隨著充填治療技術的不斷改進和更新，牙體修復更趨于保存更多的牙體組織，并將齲病的治療與預防有機結合。
乳牙齲病治療的主要目標是控制菌斑活躍性，終止齲病發展。治療方式包括開放病損；封閉病損；部分去除腐質，微創修復等。治療理念更強調菌斑控制而非充填齲洞；治療過程中，不使用局部麻醉，使患兒更易于接受治療（也適于牙科恐懼的患者），治療總時長小于10 min；對于齲近髓且無明顯癥狀者，可采用間接牙髓治療，即保留近髓部分齲壞，暫封；觀察后無癥狀可行永久修復，不必再次去齲。
兒童牙髓病的微創診斷 目前臨床上最常用的牙髓活力檢測方法為溫度試驗和電活力測試。二者各有一定的局限性：熱活力檢測，是患者的一種主觀反應，易激惹牙髓，乳牙及年輕恒牙不適用；而電活力檢測需形成閉合環路，根尖開放年輕恒牙和乳牙易得到假陽性結果。
此外，還可檢測牙髓血流量（Pulpal Blood Flow，PBF），PBF可一定程度上反映牙髓活力狀態。PBF檢測可用于檢查健康牙齒、患牙的血供情況，無刺激性，適用于兒童年輕恒牙牙髓活力測試。目前發展起來的相關技術有激光多普勒、超聲多普勒、激光透射等。該方法亦有一定的局限性，主要用于檢測前牙，且局限于冠髓。
蓋髓劑 目前，臨床常用的蓋髓劑有Ca（OH）2和MTA兩種。此外，還有一種新型蓋髓劑Biodentine，具有更好的生物相容性，可用于蓋髓術、牙髓切斷術、根尖誘導成形術、根尖倒充術等。
充填材料 微創理念近年來受到全世界范圍內眾多口腔醫師及學術專家的廣泛關注。隨著樹脂、玻璃離子、預成冠等修復材料的發展，充填也越來越趨于微創。充填過程中，鄰面洞備洞和充填均需要成型片，充填后的充分拋光等等均是微創修復不可缺少的部分。
外傷及口腔外科微創掠影
兒童口腔醫療中，外傷的微創治療原則為保證繼承恒牙生長發育的前提下盡量減少創傷。
年輕恒牙牙外傷診療中最棘手的問題是牙髓活力判斷，而可靠地判斷可為進一步治療提供依據。可使用激光多普勒牙髓血流測試，使用該儀器采集信息，分析處理后可得出牙髓活力報告供臨床參考。使用多普勒血流檢測儀還可確定年輕恒牙牙震蕩、牙脫位后的牙髓活力。
進行拔牙等其他口腔外科操作時，應采用創傷小的微創拔牙器械，例如拔牙鉗要求喙更薄；拔牙挺應刃更利。一些常見的其他外科門診手術，例如黏液囊腫、舌下腺囊腫等常見的黏膜病損的門診手術可采用冷凍治療等創傷小的治療方式。而正畸牽引埋藏牙、拔出多生牙等的開窗手術，也應盡量做到微創。
咬合誘導
第四軍醫大學口腔醫學院兒童口腔科在國內率先開展兒童咬合誘導治療，咬合誘導主要是針對一些不良習慣，如吮咬、異常吞咽及吐舌、口呼吸、偏側咀嚼等，進行早期矯治。咬合誘導對不良習慣的早期矯治的優點在于順勢而為、易得更佳效果；避免頜骨異常發育，降低二期矯治難度，如早期矯治乳牙反牙合，可降低成人正頜矯治幾率。
預防
外源性色素沉著 牙齒近頸緣的黑褐色條帶或不連續黑點；影響美觀，但不影響功能。可用齒磨劑將附著在牙齒上的色素去除，這種治療損傷小、孩子易接受。
兒童齲 群防群治是關鍵，早期預防的內容主要包括：致齲菌控制、早期脫礦齲損的再礦化治療、氟化物涂布、White Vanish對齲損再礦化的治療、窩溝封閉等。兒童齲預防的核心工作是致齲菌的控制。措施包括合理刷牙，減少精制碳水化合物的攝入；使用護牙素、漱口水等保護牙齒的材料；使用干口膠改善患兒唾液流量，增強自潔作用等等。在此，我們更強調家庭預防（護牙素、刷牙、漱口水、干口膠）與醫院防治（氟化物防齲、清除色素、窩溝封閉）的有機結合。
心理保護 定期進行口腔衛生宣教，定期檢查口腔健康，降低牙科恐懼?？墒褂蒙鲜鲂怄傡o技術、藥物鎮靜技術、全麻治療技術保護患兒心理。
總之，兒童口腔的微創治療應涵蓋更廣的內容，例如口腔衛生指導、微創牙體預備、功能性修復材料的使用、精細操作、定期隨訪、局部預防措施等，真正做到關注患兒的生理和心理兩方面的健康。
王小競，口腔醫學博士，第四軍醫大學第三附屬醫院（口腔醫院）兒童口腔科主任、主任醫師、教授、博士生導師?，F任中華口腔醫學會兒童口腔醫學專業委員會主任委員，國際兒童牙科協會理事，日本東京齒科大學小兒齒科學講座客座教授；陜西省口腔醫學會兒童口腔醫學專業委員會主任委員，衛計委執業醫師定期考核兒童口腔專業命題組組長，中華醫學會醫療鑒定專家庫成員，國家自然科學基金課題評審專家；多部SCI雜志及核心期刊審稿專家。 承擔國科金面上項目4項，省部級基金8項，國際合作基金5項。發表國際及源期刊論文90篇，SCI收錄期刊24篇。指導34名博碩士研究生。主、參編譯專著8部。 來源于中國醫學論壇報·今日口腔
