今天我們開始學習口腔內科學的牙體牙髓病學第一節《齲病》1。
第一節 齲病
概述
（一） 定義
齲病：
在以細菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發生的慢性、進行性破壞的一種疾病。
主要致齲的因素：
細菌、牙菌斑、食物以及牙齒所處的環境
從病因學角度而言，齲病屬于牙體硬組織的細菌感染性疾病。
齲病導致的基本病理變化：
無機物脫礦、有機物分解（無脫有分）
臨床特征：
牙齒硬組織在色、形、質各方面發生變化
初期：脫礦→晶微結構改變→透明度下降→釉質呈白堊色→色素沉著→可呈黃褐色或棕褐色。（顏色改變）
發展：無脫有分不斷進行（質地改變）→形成齲洞（形成后不能自身修復）
危害性：齲病是人類的常見病和多發病
①未及時治療→牙髓炎、根尖周炎、頜骨骨髓炎
②硬組織進行性破壞→牙列的缺損和缺失，影響消化
③發生在童年→影響牙頜系統的發育
④可成為遠隔臟器的感染病灶
（二） 病因
四聯因素：細菌、飲食、宿主、時間
致齲菌群→牙菌斑
致齲的食物→飲食
易患齲的牙齒→宿主
足夠的時間→時間
1.牙菌斑：牙面菌斑的總稱
↗ 齦上菌斑：位于齦緣上方：①平滑面菌斑
牙菌斑 與齲病有關 ②窩溝菌斑
↘ 齦下菌斑：位于齦緣下方，
與牙齦炎、牙周炎有關
齦上菌斑：
未礦化的細菌性沉積物牢固地黏附于牙面和修復體表面，由黏性基質和嵌入其中的細菌構成的膜樣物質。
基質的主要成分：唾液糖蛋白、細菌的胞外聚合物
平滑面菌斑：
由內到外→菌斑-牙界面、中間層、菌斑表層
窩溝菌斑：
滯留微生物（類型少）和食物分子
形成過程分為三個階段：
①獲得性膜形成和細菌初期聚集
②細菌迅速生長繁殖
③菌斑成熟
20min獲得性膜 1h細菌附著 2天成形 5-7天成熟
牙菌斑形成的先驅→獲得性膜形成，細菌黏附于獲得性膜上形成牙菌斑。
獲得性膜：是一種含有唾液糖蛋白等成分的黏附在牙表面的無細胞、均質狀的生物膜。
大量細菌細牢固地附著于獲得性膜，首先是球菌，以后是桿菌、絲狀菌等。 （先球后桿絲）
牙菌斑初步成形：2天（質地松散，鏈球菌為主）
進一步成熟：2天后（細菌增多，種類增加，密度增大，
滲透性降低，菌斑深處呈厭氧狀態）
菌斑內：主要進行無氧酵解糖代謝,產生大量乳酸、甲酸、乙酸、丁酸。
臨床流行病學調查表明，口腔衛生差、牙菌斑指數高、變異鏈菌數量大，齲病發病率也高。
在治療中，徹底清除菌斑就可以有效地預防齲病。因此，可以認為牙菌斑就是齲病發病的最重要的因素，沒有牙菌斑就不會發生齲病。
牙菌斑中的致齲菌特性，主要表現為：
①對牙面有較強的黏附力；
②具有產酸性和耐酸性（pH5.5）；
③具有合成細胞內多糖與細胞外多糖的能力。
胞外多糖→加速菌斑的形成。
胞內多糖→提供能量，增加強致齲能力
在齲病發病期間:
變異鏈球菌、放線菌、乳桿菌、酵母菌→數量增加
血鏈球菌、韋永菌→數量減少
常見的致齲菌：鏈球菌屬、乳桿菌屬、放線菌屬
變異鏈球菌：G+（革蘭氏陽性） 主要致齲菌
口腔天然菌群中占比例最大
造成嚙齒類動物和靈長類動物實驗性齲
8種血清型亞種（a-h）5種生物型
致齲過程中所涉及的最重要物質：蔗糖
致齲性主要取決：產酸耐酸
冠部齲病的主要致病菌
兒童的變異鏈球菌主要來源：母親
唾液污染可傳播
血鏈球菌：最早在牙面定居
輕鏈球菌：牙菌斑中最常分離到的
乳酸桿菌：G+兼性厭氧或專性厭氧
①同源發酵菌種：干酪乳桿菌：
嗜酸乳桿菌→唾液樣本最常分離到
②異源發酵菌種：發酵乳桿菌→牙菌斑中
有的乳桿菌：僅導致窩溝齲
更多涉及：牙本質齲（牙本質齲損、根面齲損）
主要參與齲病的發展。乳桿菌數量增加，是齲病進展的結果。
放線菌：G+不具動力 無芽孢形成
①兼性厭氧菌：內氏、黏性放線菌
②專性厭氧菌：依氏、邁氏、溶牙放線菌
對根面有很高親和力
黏性放線菌促進變鏈定植于根面，對根面菌斑形成及根面齲的發生有重要協同作用。
2.飲食因素
⑴ 碳水化合物（糖類）
①屬性
單糖和雙糖的致齲力較強。
蔗糖是寡糖中最簡單的雙糖，在致齲菌代謝過程中，為細菌提供營養，其終末產物又可造成牙的破壞。
變異鏈球菌代謝蔗糖能力最強，含有葡糖基轉移酶（GTF）
變異鏈球菌可以通過三條途徑代謝蔗糖：
①轉變為胞外多糖；
②產生乳酸；
③合成胞內多糖。
PH可達到4.5以下。此時只有變異鏈球菌和乳桿菌可以耐受。
目前根據各種糖使菌斑產酸多少及pH下降程度確立它們的致齲性，排序如下：（ 蔗 葡 麥 乳 果 山 木 ）
蔗糖＞葡萄糖＞麥芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨醇＞木糖醇
木糖醇：致齲力最弱，常作為防齲的甜味替代劑。
赤蘚糖醇：限制變異鏈球菌生長
②攝入量和攝取頻率
攝入量越大、攝取頻率越高，越易患齲。
③含糖食物的物理性狀和攝入方式
精細的、黏稠的含糖食物致齲力大。
經胃管導入含糖食物→不產生齲齒
只有食物經口攝入→才能致齲。
⑵ 氟： 與齲病關系最密切的重要的微量元素。
抗齲原理：形成穩定的氟化磷酸鈣晶體，增強釉質抗酸溶解性。
抗齲機制： 再礦化、 解吸附、 抑酶抑菌
（釉質羥基磷灰石）（釉質表面）（菌斑細菌）
①對釉質內部（羥基磷灰石）的作用：
降低溶解性、改善晶體結構、促進再礦化；
②對釉質表面的作用：
解除蛋白質和（或）細菌的吸附、降低表面自由能；
③對菌斑細菌的作用：
對酶的抑制、抑制致齲菌生長。
⑶ 磷酸鹽 緩沖酸、抑脫礦、再沉積
菌斑、唾液的磷酸鹽濃度呈飽和狀態時磷酸鹽緩沖體系可緩沖菌斑內有機酸，抑制脫礦。也可對已脫礦的釉面可以造成磷酸鈣的再沉積。
3．宿主因素
(1)牙：
牙是致齲微生物的宿主，其解剖結構、理化特性和排列與對齲病的易感性以及與細菌的黏附和菌斑的形成都有著密切關系。
牙齒擁擠或排列不齊的牙齒的交界處以及正常牙列中兩牙間的鄰面，不易被唾液沖洗或自潔作用所清潔，這些部位容易首先發生齲損。
后牙咬合面有復雜的窩溝結構，食物碎片和微生物易于嵌入，而不易被探針及牙刷毛清除，成為齲病易感區。牙對齲病的敏感性與窩溝深度呈正比。深的窩溝不易探入，且窩溝深部有菌斑形成，不易清除；食物碎片和細菌也容易在窩溝內滯留，形成臨床上上常見的窩溝齲。
牙各表面對齲的敏感性不盡相同，某些表面易患齲，另一些表面很少波及。
易患齲牙面：
上6：咬合面＞近中面＞腭面（腭溝）＞頰面＞遠中面
下6：咬合面＞頰面(頰溝）＞近中面＞遠中面＞舌面
思邁爾口訣：無論上下 （牙合）面最好發
上6 近遠包腭頰 下6 頰舌包近遠
上2：舌面更易患齲。
這些差別的形成部分由于形態學的原因所致，如下頜磨牙頰溝、上頜第一磨牙腭溝和上頜側切牙舌窩形成的滯留區易患齲。
牙齒所含成分的量和礦化程度即牙齒的理化特性也可以影響其對齲病的易感性。釉質發育不的牙齒容易患齲而且嚴重。牙齒硬組織中碳酸鹽含量高可以增加牙齒溶解性，牙骨質中碳酸鹽和有機物含量高，當牙齦萎縮時，牙骨質暴露于菌斑，易溶解脫礦。因此，老年人根面齲發病嚴重。釉質中氟、鋅含量較高時，患齲的幾率降低。
(2)唾液：
牙齒的外環境，對牙齒的代謝有重要影響，唾液的分泌量、成分的改變，緩沖能力的大小以及抗菌系統的變化都與齲病發生過程有著密切的關系。
唾液腺分泌減少的→易發生慢性齲或急性齲
(3)機體全身狀態：
兒童時期全身營養不足，出現鈣、磷、維生素、蛋白質的缺乏及代謝紊亂，可以嚴重地影響牙齒發育和礦化，從而增加對齲病的易感性，可顯著地使齲病發病嚴重。
4．時間
齲病發病的每一過程都需要一定的時間才能完成。從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從致齲菌代謝碳水化合物產酸到釉質脫礦等過程均需要一定時間。同時時間因素還包括牙齒萌出之后的時間和碳水化合物滯留于牙面的時間。不論哪種情況，時間因素都和其他三大因素有聯系。
來源：卓恒思邁爾 思邁爾齒科培訓中心
