摘要：
口腔臨床攝影作為一項已被廣泛接受的臨床技術應用于口腔臨床工作的各個領域，尤其是在口腔臨床美學修復中尤為重要。本文從操作的具體細節(jié)出發(fā)，同大家分享在口腔美學修復攝影中的一些問題，包括攝影器材的調整、閃光燈的選擇、拍攝的體位、拍攝輔助工具的選擇、操作中的體會等，為臨床醫(yī)生更好地完成口腔攝影提供幫助。
單反相機；微距鏡頭；閃光燈；數(shù)碼影像關鍵詞：
攝影廣泛應用于很多領域，口腔數(shù)碼攝影已經(jīng)成為一項臨床操作技術，不僅能夠用來對術前術后病歷資料進行留存，還可以用來進行術前分析、設計、醫(yī)患交流、醫(yī)醫(yī)交流、醫(yī)技交流。此外，其作為一種方便的存儲和傳播方式可以在大眾中傳播，承擔了科普醫(yī)學知識的作用［1-2］。
口腔臨床醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)的理論學習和臨床應用，可以熟練地拍攝口腔臨床數(shù)碼影像。本文主要與大家分享一些拍攝口腔數(shù)碼影像的心得。
1 設備的調整
很多人認為在日常生活中使用單反相機拍攝出比較滿意的生活照片很困難，只使用單反相機的自動功能（P），把它當作傻瓜相機一樣去使用。而放棄了單反相機手動控制（M）這一最大的優(yōu)點。這是因為拍攝生活照片的環(huán)境、光線以及被拍攝對象的情況非常復雜，可使用的表現(xiàn)手法、圖片的處理需要一些美學相關的專業(yè)培訓，這需要大量的時間和精力去學習和實踐。但口腔攝影的環(huán)境、拍攝對象單純穩(wěn)定，對影像的要求是對稱、真實即可，大大降低了拍攝難度。在口腔臨床攝影中應用全手動控制（M）能拍攝出優(yōu)秀的影像。
為了減小影像差別，很多書籍、文獻通常建議選擇手動控制（M）的拍攝模式來完成影像的拍攝［3-4］。大家關注的焦點都集中在對單反相機機身的調整，即把機身的拍攝模式調整為手動控制（M），但卻忽略了鏡頭模式的調整。
目前很多鏡頭都帶有自動對焦模式，在鏡頭上有很多控制撥盤（圖1）。以Nikon105焦距鏡頭為例，第一個就是相機手動控制撥盤，相機選擇M的拍攝模式，對應的鏡頭上也需調整至M。否則按下快門時鏡頭會自動伸縮，此時拍攝的照片拍攝比例、拍攝范圍會發(fā)生變化，相應的曝光量會不適應當前比例。鏡頭上第二個撥盤是鏡頭范圍控制撥盤，需要把撥盤調整到FULL，以便能拍攝鏡頭允許全部范圍的影像。
對于一整套口腔臨床用相機，拍攝參數(shù)會有很大的差別。首先，把機身和鏡頭的基本參數(shù)調整好，比如：影像尺寸設定為最大，影像質量設定為Fine，感光度調整到相機所允許的最小感光度，白平衡調整到閃光燈白平衡，拍攝模式調整到M。之后，拍攝1張1∶1的影像，確定該套相機1∶1比例時的拍攝范圍，調整曝光參數(shù)至合適，得到1∶1比例時的拍攝參數(shù)。以此類推可得到其他拍攝比例的拍攝參數(shù)。此套相機即可應用于臨床工作中。
2 閃光燈的選擇
安放于鏡頭前方的閃光燈是口腔數(shù)碼攝影的重要光源。早期攝影使用的是環(huán)形閃光燈，因此使用數(shù)碼相機之后一直沿用環(huán)形閃光燈。環(huán)形閃光燈的光線較垂直于拍攝對象，拍攝前牙影像時容易在中切牙表面形成集中的光斑，相機的“底片”能接受更多的反射光線，因此影像能更好地表現(xiàn)牙齒表面結構的細微特點，為技師更好地再現(xiàn)表面細節(jié)提供幫助。尤其是局部美學修復病例中，需要對前牙的表面細節(jié)進行再現(xiàn)時必須使用環(huán)形閃光燈進行拍攝。但同時也會放大表面的細微缺陷，某種程度上不利于術后效果的展示。
雙頭閃光燈通過環(huán)形支架固定于相機前面兩側，相距約1.5 ~ 2.0 cm，閃光燈與拍攝對象一般呈45°，這種側向光能更好地把光斑均勻分布于多顆前牙上，并能更好地表現(xiàn)前牙的整體形態(tài)。
在臨床中使用環(huán)形閃光燈還是雙頭閃光燈，需要根據(jù)具體情況來判斷。（1）從用途的廣泛性來說，如果需要一種閃光燈能適用于所有的拍攝，應選擇環(huán)形閃光燈，其基本適用于所有口腔數(shù)碼影像的拍攝。因為環(huán)形閃光燈的光線垂直，可進入口腔深在的部分，尤其是拍攝后牙或較深的組織內部時，比如應用于外科手術中，會有很好的效果。由于雙頭閃光燈間距較遠，同樣的拍攝范圍，雙頭閃光燈的光線有較大的可能被頰部組織、拍攝區(qū)域鄰牙、軟組織瓣、牙槽骨等部分遮擋，在拍攝區(qū)形成較大的黑影［4-7］。（2）對于大面積美學修復來講，修復、拍攝重點都集中在前牙和雙尖牙區(qū)域，此時雙頭閃光燈的優(yōu)勢會突出表現(xiàn)出來：側向光能更好地展現(xiàn)多顆前牙的整體形態(tài)，牙齒會變得更加柔和，能忽略牙齒表面的細節(jié)、弱化牙齒表面的缺陷，使牙齒看起來更美。因此，單純的大面積前牙美學修復病例中，建議選擇雙頭閃光燈進行拍攝。（3）在拍攝牙齒顏色影像時，牙齒表面的光斑會導致牙齒表面顏色信息缺失，可通過偏振鏡片濾除牙齒表面的反光，更好地反映牙齒的顏色細節(jié)等特點［8］。Polar-eyes是一款吸附在相機環(huán)形或雙頭閃光燈前面的超薄偏振鏡片，它通過磁鐵吸附于鏡頭和閃光燈上。采用這一類配件拍攝前牙顏色信息影像時，需要根據(jù)自己的閃光燈類型選擇適合的濾鏡系統(tǒng)（圖2）。（4）雙頭閃光燈使用的最佳范圍是上下頜第二雙尖牙之前的范圍，比如：當拍攝前牙正面咬合影像時，會在兩側頰間隙處形成黑影，閃光燈相聚的距離越遠，黑影的范圍越大，這個黑影會導致后牙區(qū)信息的缺失。目前也能通過專業(yè)的支架把雙頭閃光燈的距離減小，接近環(huán)形閃光燈的位置，而且還可調整單個閃光燈的角度避免光線過于垂直。但專業(yè)的支架較重，長時間拍攝或對于女性拍攝者來說會有一些困難。
3 拍攝輔助工具的修整
拍攝輔助工具有各種形態(tài)的牽拉器、反光板、背景板等。目前市場上成品的牽拉器有大牽拉器、小牽拉器、頰側牽拉器、指狀牽拉器、牙合叉等，最常用的是大牽拉器、小牽拉器、頰側牽拉器。牽拉器的主要作用就是牽拉口唇組織，為拍攝提供清晰的視野。在放置牽拉器的同時還需要放置背景板、反光板等其他輔助器械。過大的牽拉器會造成患者不必要的痛苦，有時反而會遮擋拍攝部位。每例患者的口裂大小不一、口唇的牽拉程度不同，成品的牽拉器并不適用于所有的情況，可以把牽拉器進行不同程度的調改，根據(jù)拍攝具體情況選擇合適的牽拉器。在拍攝上頜前牙牙弓影像時需要沿上頜前牙切緣拍攝，這種角度的拍攝，在所得的影像中會看到鼻孔，造成影像混亂；此時應用黑背景牙合叉牽拉上唇組織，既可達到牽拉口唇組織的目的，又可作為背景遮擋不必要的組織（圖3）。
反光板有多種形態(tài)、多種材料。不同形態(tài)的反光板用于不同區(qū)域的拍攝，臨床中最常見用于拍攝上下牙弓咬合面影像的大反光板主要有兩種形態(tài)。凸出形態(tài)的反光板更適用于牙弓的形態(tài)，避免拍攝范圍內牙齒信息的缺失。
背景板有不同的顏色和材質，目前成品的背景板主要有硅橡膠材料和鋼制兩種。硅橡膠材料的背景板具有利于消毒、無反光、可根據(jù)需要進行簡單折疊等優(yōu)點，但價格較貴。鋼制的黑背景板利于消毒、不易損傷，拍攝時需注意角度以免形成較大的反光區(qū)域；但由于其形態(tài)的限制，拍攝下頜前牙影像時應注意拍攝角度，避免暴露口底黏膜組織。亦可利用黑色卡紙制作一次性的背景板，形態(tài)、大小可根據(jù)需要制作，整體消毒后作為一次性用品使用；并且卡紙可根據(jù)口腔情況折疊，避免患者痛苦的同時，能進入患者口腔較深在的位置，得到很好的拍攝效果；美中不足的是，拍攝出的影像黑色程度較差，需要后期使用圖像軟件進行調整。也可利用灰色卡紙制作一次性的灰色背景板用于拍攝比色影像，成品的灰色背景板灰度標準一致，對影像要求較高時使用。
4 拍攝的順序
拍攝是由拍攝者、助手和被拍攝者三方共同完成的，被拍攝者的狀態(tài)對影像質量有非常大的影響，需要在拍攝中盡量減少、優(yōu)化拍攝流程，縮短拍攝時間，以減小被拍攝者的痛苦。
拍攝應遵循先外后內、先易后難、輔助工具由無到多的順序。即先拍攝無輔助工具的口外影像、口唇休息位影像、口唇微笑影像、發(fā)音影像等，此時可囑患者閉眼以避免閃光燈的刺激。通過幾張簡單影像的拍攝，讓患者對于口腔數(shù)碼影像的拍攝有初步認識，營造一個和諧、輕松的拍攝氛圍，為接下來的拍攝奠定基礎。逐步使用拉鉤、背景板、反光板等輔助工具拍攝口內咬合影像。盡量減少輔助器械反復進出口腔的次數(shù)，一個輔助工具使用完成再使用另一個工具，在減少患者痛苦、縮短拍攝時間的同時也能夠避免由于反復更換工具導致漏拍影像。
口內影像拍攝時的拍攝體位也是確定拍攝順序的一個重要因素。拍攝口內影像時主要有以下3種體位。（1）患者坐在與地面呈45°的牙科治療椅上，拍攝者位于患者正前方拍攝，是最常用的拍攝體位。此種體位拍攝時，拍攝者腿部倚靠在治療椅上，形成穩(wěn)定的身體姿勢，糾正拍攝者上半身的體位確保拍攝水平面與牙合平面相平行。這種體位拍攝者可從正面觀察患者的面部拍攝標志點，直觀簡單。（2）患者平躺于低平的治療椅上，拍攝者站在患者的頭上方拍攝。這種體位亦可提供大拍攝比例下對應的較遠的拍攝距離，比如拍攝上頜牙弓影像時，使用1∶3.5的拍攝比例對應5.5 cm的拍攝距離，這種拍攝距離在患者的正面是無法完成的。這種拍攝體位由于是在患者的正上方拍攝，不需要拍攝者上半身的扭轉，能較好地控制相機，更好地保證相機與牙合平面的水平，還可用來拍攝上頜前牙影像、全牙列咬合影像、全牙列非咬合影像等，反映水平面與真實牙合平面之間的關系。但是，從患者的上方觀察水平面可能會受到很多因素的影響，需要具有相當經(jīng)驗的醫(yī)生以及長時間的練習才能夠掌握。這種體位下拍攝的影像是反向的，需要后期進行調整。（3）患者平躺于平的治療椅上，拍攝者位于患者的側方拍攝。此種拍攝體位主要是用來拍攝患者的覆牙合覆蓋、比色等反映患者側面美學特征的影像。拍攝時應盡量減少體位的移動，同一體位拍攝完成后再調整到另一個體位拍攝。
5 拍攝方法
為了保證拍攝順利進行，之前需檢查相機的基本設置是否正確、相機和閃光燈電力是否充足、存儲卡空間是否足夠，正式拍攝前可以在模型上試拍確保相機處于正常工作狀態(tài)，輔助工具按順序放置于操作臺上以方便使用。這些看似簡單的問題很有可能是拍攝時最常遇到的問題，應該在拍攝之前確保無誤。
口腔數(shù)碼影像的最基本要求是真實，很多專業(yè)攝影教程中都提出在拍攝影像時相機的水平面要與患者真實的水平面（瞳孔連線）相一致［9-12］，這是拍攝每一張影像都需要注意的問題。
目前，單反相機雖有液晶屏幕，但其取景方式仍為視窗取景，即拍攝者眼睛靠近相機，從取景框內觀察拍攝區(qū)域，前后移動相機至取景框內拍攝物體最清楚，按下快門進行拍攝。這種從取景框內拍攝的方法較容易忽略面部整體美學特征與牙齒美學的關系，拍攝的影像注重局部區(qū)域的水平。
拍攝時需要把患者真實的面部情況反映到影像中來：使用單反相機拍攝前需要先確定拍攝比例，調整好拍攝參數(shù)，大概放置于拍攝距離附近，此時眼睛不要靠近視窗，先從遠處觀察患者真實水平面和中線，用于校正相機，然后拍攝者眼睛靠近視窗，前后、上下移動相機，避免左右方向移動，避免轉動相機，直至拍攝區(qū)域內物體清晰，上下布局合理，拍攝影像。這種方法能盡可能地反映患者的真實情況。
近年來，又有一些公司重新開始生產、推廣“口腔專用照相機”，目前比較成熟的是Shofu公司的Eyespecial-Ⅱ。這款相機以單電相機機身為基礎，整合了變焦鏡頭、微距閃光燈，成為一臺輕量的一體化相機。該相機同樣在液晶屏上增加了拍攝比例和拍攝范圍的標示，拍攝者可以非常簡便地選擇需要的拍攝比例，控制拍攝范圍，以此可以與以往熟悉的拍攝標準相統(tǒng)一。這款相機是從液晶屏直接取景，可以從遠處觀察拍攝區(qū)域與面部整體的關系，真實反映患者的美學信息。
來源于中國實用口腔醫(yī)學雜志
